女性，73岁，弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中进展病例分析

娟娟 · 发表于 2015-9-24 17:45:33

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代问诊于2015年9月10日北京301医院杨清明门诊

病史

女性，73岁

2015年1月15日-20日，因月初发现右颈部淋巴肿大（先是右部，后来左颈部也出现小的肿大）在南昌大学四附院输液消炎，变小后又出现肿大。（大小较前有进展）。

20日，在南昌大学四附院普外科检查并取颈部淋巴结送检。同日做CT等检查。【见初治检查报告】

2015年1月23日，病理切片报告：DLBCL。

2015年1月24日开始，做CHOP*2+RChop*2+R-promace-cytabom*1+RGemox*1等6次治疗。【1疗—6疗具体情况见附件‘治疗过程记录’】。

6疗后8月24日出院，

26日出现右侧肋骨区游走阵发性疼痛（钝痛、涨疼，轻微灼烧感），左腿上部近腹股沟牵扯疼（着地无力，疼痛），服用曲马多等不能缓解，

9月3日入院口服吗啡片后，巨疼减缓，仍有不时的隐疼。

疑问

1.我们这个病症，在病理分析上是否正确？

2.做了6次化疗，前4次貌似得到控制，为何后期会进展这么快？

3.患者6疗后出现右侧肋骨区（背、胁下）以及左大腿根部等出现游走性剧痛是何引起？右腋窝淋巴反复肿大缩小的不规律变化又如何解释，治疗或判断对策是？

4.下一步要采取什么样的治疗来控制进展？病情发展的趋势是怎样的？可以采取怎样的措施来减少痛苦？

答复
1.从病理结果和PET-CT检查分析，诊断非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型，Ⅳ期B.是正确的。但考虑到治疗效果不好，建议再取肿大淋巴结，请当地或外地的大医院病理科重新做病理检查，一是了解病理诊断有无变化，二是再深入做一些检查，明确病理亚型是GCB或非GCB，以便评判和了解预后，有条件时可以做分子生物学检查，了解 MYC 基因和 BCL-2 基因和（或）BCL-6 基因是否有重组，即有无所谓“双重打击，三重打击”。

2.弥漫大B细胞型淋巴瘤是一组异质性的疾病，有些病例侵袭性强，进展快，病情凶险，病情不易控制，有些病例加用美罗华后，治疗反应较好，经过4-6个疗程，可以达到完全缓解，并能够维持稳定。这些与病理亚型有很大的关系，因此做病理诊断时，最好一次把可以做的检查项目做完，以便及早了解预后和给予相应的治疗。但是如果当地条件不够，就需要及早把标本外送到大医院病理科检查。

本例后期病情进展这么快，与患者高龄，病情为Ⅳ期，乳酸脱氢酶(LDH)升高，KI-67较高等因素有关，这些提示预后不好。另外，病情进展快还可能与病理亚型不好有关，但需要进一步检查明确。

3 .通过PET-CT检查结果分析，上述部位疼痛是由于骨骼受肿瘤细胞转移和侵袭，造成骨质破坏所引起，需要在治疗骨疼的基础上，治疗淋巴瘤本病，才能控制骨质破坏，进而根治疼痛。而右腋窝淋巴反复肿大缩小的不规律变化与化疗后病情消长有关，疾病控制时可能肿块缩小，疾病进展时，肿块增大。关键的治疗还是要从根本上控制本病淋巴瘤。

4 .如果能重新做病理检查，根据检查结果调整治疗方案。

如果是GCB亚型，结合已用过的化疗方案，可以考虑使用RGDP或RGMOX方案治疗。

如明确是非GCB亚型，可以考虑在RCHOP方案的基础上，加万珂或者雷利度胺；如果病理诊断为双重打击（DHL），可以采用调整剂量的美罗华、足叶乙苷、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松方案（DA-EPOCH-R），这是基于 MYC 基因重组治疗 DHL 的方法，该方法可明显改善 DHL 患者预后，提高长期生存率。此外，BCL-2小分子抑制剂能增加这种病例对传统化疗药物的敏感性。同时也应对患者进行中枢神经系统受累的预防治疗。

如果因患者年龄较大，体质较弱，不能耐受或接受上述治疗方案，病情有可能很快进展，出现各种并发症或主要脏器功能不全的表现，只能给予对症支持治疗，包括抗感染、营养支持、止痛等治疗。