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「CR曙光」是淋巴瘤之家推出的新栏目，通过对“帮助治疗曲折的患者找寻柳暗花明之路”的医生进行采访，和病友朋友共同见证生命与医学的奇迹，同时帮助病友拓宽眼界、汲取信息、积累信心，把握好未来的CR旅程！
在本期「CR曙光」栏目中，淋巴瘤之家对中山大学肿瘤医院内科的黄慧强教授和高岩副教授进行了专访，在2021年7月-2022年11月间，他们持续努力不懈探索，最终用林普利塞单药挽救了一位多线复发难治的生命垂危的血管免疫母T细胞淋巴瘤病友。
案例详情 男，53岁，无既往病史，吸烟史和饮酒史30余年。 发病及确诊经历 2021 年3月发现颈部巴结肿大，2021年6月开始出现反复发热（多于夜间/凌晨），体温最高40°C，伴大汗，体重下降6kg。 2021年7月确诊血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL），原位杂交EBERs（个别大细胞+），淋巴瘤基因检测发现TCRB基因重排。PET-CT检测鼻咽病灶代谢活跃，SUV约5.3；左上臂、双侧咽后、右腮腺区、双颈I-V区、双侧腋窝、纵隔右上气管旁、右肺门、肝门区、右膈脚后及腹膜后多发淋巴结代谢活跃/略活跃，SUV约10.8，最大2.3×3.5cm。 临床诊断：血管免疫母T细胞淋巴瘤，IVB期，PTI评分=2分，伴有低蛋白血症、白细胞增多、轻度贫血 治疗经历（7次复发疑无路，柳岸花明又一村）
主管医生访谈录 我们这位病友，初诊时，因为肿瘤侵犯部位广、肿瘤负荷高而且进展速度快，同时伴有B症状，所以预后整体来看并不乐观，加之AITL到目前是没有标准治疗方案的，所以从一线治疗开始我们就尽量通过新药的联合为这位患者争取更好的治疗效果。
一线方案选择的是CMOP方案，把CHOP方案中的多柔比星换成了米托蒽醌脂质体，因为在既往我们中心牵头的研究中米托蒽醌脂质体在复发难治的外周T细胞淋巴瘤治疗中，单药就能获得超过百分之四十的有效率，而且从不同亚型来看，AITL的表现还会更好一点。但是三次治疗之后，病情并未获得控制，尽管使用了新药，仍未达到治疗预期，这位患者的治疗是比较困难的。
二线治疗方案用的是XPO1抑制剂与吉西他滨和奥沙利铂（GemOx）方案联合，这个方案我们之前在外周T细胞淋巴瘤一些亚型上是取得过不错疗效的。但是在这位患者身上也无效，包括后续的GVD方案也是失败的。
前边几线治疗的失败，我们发现化疗对患者并不是最佳选择，需要进行其他策略的调整。在既往的报道中HDAC抑制剂西达本胺单药治疗AITL就有很高的有效率，所以四线方案我们选择了西达本胺联合PD-1单抗这样一个无化疗方案。很可惜也没有取得我们希望的治疗效果。
考虑到这位患者有CD30的表达，在五线治疗时为他选择了CD30单抗，并加上博来霉素来进一步提高疗效，整体是一个毒性不大耐受性比较好的方案。但最终因为疗效不理想加上肺部感染而终止了。
这位患者因为肿瘤侵犯造成脊柱以及髂骨的破坏，所以持续伴有疼痛和发烧的症状，严重的影响了他的生活质量，连行走都受到了限制。为了缓解患者的疼痛，我们给予了左侧髂骨的放疗治疗。在这期间尝试了新的方案，PD-L1单抗+GemOx方案取得了意外效果，获了PR的疗效，而且将发烧控制住了。
但是因为化疗后骨髓抑制明显，后期只能将GemOx方案做了替换，换成了PD-L1单抗+Paclitaxel+DDP的组合。虽然取得了SD的治疗效果，但是几线治疗下来，此时患者的身体状态明显差了很多，起居需要家人照顾，不再适合强烈的治疗方案。
这个时间点上，正好我国自主研发的PI3Kδ抑制剂林普利塞获批上市，虽然获批的适应症是复发难治的滤泡淋巴瘤，但是国外的研究数据显示对于多线复发难治的外周T细胞淋巴瘤的治疗效果也是不错的，并且获得了美国食品药品监督管理局（FDA）颁发的针对T细胞淋巴瘤适应症的孤儿药资格认定。而且是口服药，患者居家就能服用，安全性也比较好，适合身体状态比较差的患者。所以就在2022年12月及时地为这位患者调成了林普利塞单药治疗方案，也是他的第八线治疗方案。但口服单药所取得的治疗效果，却是让患者和我们医生都大为震惊的。服药一个月时，患者疼痛感就明显减轻，服药三个月复查PET-CT时肿瘤代谢以及范围明显缩小。直至目前13个月过去了，通过服药不仅病情获得了进一步的控制，而且没有明显的毒副反应，三个月后可以恢复部分生活能力。
这位患者通过八线治疗最终能取得了这样的治疗效果，令整个医疗团队倍感振奋。
在探寻背后的原因时，我们发现以下几点起到了关键作用：
本案例给AITL患者的提示 AITL是一种独特的淋巴瘤亚型，其治疗选择具有多样性，相较于其他T细胞淋巴瘤亚型，在靶向药选择方面更有优势，HDAC抑制剂、PI3K抑制剂、PD-1/PD-L1单抗以及JAK1抑制剂等都是可能的选择方向。对于传统治疗效果不佳的患者，不应轻易放弃，因为新药和新的组合可能带来显著的疗效。
患者在开始治疗前，应进行全面的评估，选择值得信任且具备丰富淋巴瘤诊疗经验的医院和医生，避免因前期盲目咨询而频繁更换医院。频繁更换医院不仅可能打断治疗的连续性，还可能会使主管医生难以充分了解和熟悉患者的具体病情和身体特质。例如，对于淋巴瘤患者的治疗而言，骨髓功能状态和药物耐受性都是至关重要的考量因素。若医生对这些情况了解不足，可能会导致治疗方案的不精准，进而影响治疗效果，甚至可能给患者带来不必要的风险。
对于复发难治的患者，医生通常会首先考虑使用循证医学证据充分、有效性高的药物。若治疗效果不理想，医生可能会尝试一些新药甚至超适应症的药物。此时，医患间的充分沟通和患者及家属的理解与支持尤为重要。患者的依从性也能为医生在治疗过程中提供信心。
近年来中国本土的药企在T细胞淋巴瘤治疗领域持续投入研发，为我们带来了许多新的、高效的治疗选择，包括HDAC抑制剂和PI3K抑制剂等。与国外同类药物相比，这些新药的疗效更佳且毒副作用更小。许多欧美知名专家也正使用这些新药进行研究和临床试验，并给予高度评价。希望患者对中国本土的新药和临床试验保持信心。
尽管PI3Kδ抑制剂林普利塞在这位AITL患者身上取得了显著疗效，但这并不意味着所有AITL患者都应盲目效仿。目前，林普利塞的适应症主要为接受过二线或以上全身系统治疗的复发或难治性滤泡性淋巴瘤患者，复发和/或难治性外周T细胞淋巴瘤成人患者的相关新适应症已上报但尚未获得批准。因此，建议AITL复发难治患者在标准治疗效果不佳时，再考虑尝试国家药监局这一新药。
*以上内容是对中山大学肿瘤医院内科的黄慧强教授和高岩副教授的采访整理。目前，林普利塞已降价进入国家医保目录，但还仅限于既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治滤泡性淋巴瘤成人患者的治疗。淋巴瘤之家将持续关注林普利塞在外周T细胞淋巴瘤适应症的审批进展，并通过微信公众号淋巴瘤之家086及时向病友们通告审批结果。
在自家瓜田旁中，这位经过八线治疗的AITL病友接受了小编的视频采访。他告诉我，虽然治疗过程充满痛苦和挑战，但当看到龙凤胎孙子孙女健康出生，所有的付出与努力都化作了无与伦比的喜悦和满足。我想对AITL病友们说:“治疗不顺可能会让我们感到沮丧，但请不要轻言放弃。再坚持一下，因为新药和方案会为我们带来新的希望。只要找到适合自己的方案，战胜疾病是有可能的。请相信，我们一定能迎来更好的明天！” 在镜头前，不时地会有小朋友们欢快地跑过，会传来家人们干农活、唠家常的声音，再看到这位病友脸上自然流露的笑容，让小编打从心底羡慕这幸福的一大家子！
专家简介
黄慧强 教授 中山大学肿瘤防治中心 中山大学附属肿瘤医院淋巴瘤中心首席专家 中国老年健康协会淋巴瘤专业委员会主委 CSCO中国抗淋巴瘤联盟副主席 中国抗癌协会血液肿瘤整合康复专业委员会副主任委员 CSCO甲状腺癌专委会主委 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会主委 广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会名誉主委 广东省中西医结合学会血液病专业委员会副主委
高岩 教授 中山大学肿瘤防治中心内科 | 
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发表于 2024-2-23 16:24:13
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