代问诊于2023年7月6日 北京医院 刘辉 门诊
病史 男性，33岁 2022.7.2患者因尿血，就诊于医院病理诊断（右腹股沟淋巴结）：结合HE及免疫组化诊断为：纤维囊壁及淋巴组织增生，符合反应性增生。 2023.1.30 医院：患者以“无痛性肉眼血尿6+月，复发2+小时”为主诉入院。2月2日磁共振.盆腔增强扫描1.前列腺改变，考虑前列腺炎可能性大（7.2*5.1*5.9cm），前列腺Ca待排，累及双侧血管束膀胱(膀胱炎)及双侧精囊腺，直肠可疑受累。2.盆腔及双侧腹股沟区多发淋巴结显示，部分增大、融合及少许坏死，考虑淋巴结炎可能，转移瘤待排。3.盆腔少量积液；盆壁及会阴部软组织、盆腔筋膜肿胀。初步诊断为：前列腺炎？肿瘤待排，入院后给予抗感染，止血、止痛等对症处理。 2023.2.8 医院病理诊断（前列腺组织）：“左侧1-2”为正常前腺组织，未见肿瘤。“左侧3-4”及“右侧5-8”均查见在纤维化及炎细胞背景中，分化差的异型细胞浸润，部分组织内见肉芽肿形成。EB病毒编码小分了RNA原位杂交：EBER(+)。综上，结合患者PET/CT结果，“左侧3-4”及“右侧5-8”前列腺肿瘤考虑为经典型霍奇金淋巴瘤累及，具体亚型需淋巴结原发灶活检明确。请结合临床。 2023.2.13行PET/CT：全身多发淋巴结显示，部分增大、融合伴糖代谢增高；肝内多发大小不等斑片状稍低密度影，边界欠清，最大者位于肝 S1 段（SUVmax16.9，直径约1.6cm），脾脏多发稍低密度结节（SUVmax15.8）；回肠末段局部肠壁增厚伴糖代谢增高（SUVmax14.2，管壁最厚处0.8cm）；前列腺增大，密度欠均匀，后缘与双侧精囊腺分界不清，糖代谢明显增高（SUVmax63.8，大小5.9*6.8cm）；全身诸骨糖代谢弥漫性增高伴部分骨质异常（SUVmax18.4），上述病灶考虑淋巴瘤可能。2、双侧颌下（SUVmax2）、双侧颈静脉链区（SUVmax16.8）少许炎性淋巴结显示；左腹股沟区活检术后改变；盆腔积液。 2023.2.20、肿瘤医院血检：白细胞18.1*10^9/L，中性粒16.02*10^9/L，红细胞2.78*10^12/L，血红蛋白72g/L，血小板501*10^9/L，β2-微球蛋白4.8mg/L，同型半胱氨酸25.5umol/L，EB病毒DNA测定8.31E+03拷贝/毫升，血沉116mm/H。 男性--肿瘤标志物检测：（NSE+CEA+CA125+CA199+AFP+CA242+CYFRA211+CA72+CA50+TPSA+FPSA）（血液）：糖抗原 12531.6U/ml。 2023.2.22肿瘤医院行CT：颈部：1双侧颈部淋巴结显示，部分稍肿大。2.颈椎多个稍高密度影，淋巴瘤浸润? 请结合临床。3 左侧肩胛骨结节，骨岛?其它?随诊。 (胸部+上腹+下腹+盆腔)CT提示：1.双腹股沟区、双侧髂血管旁、腹膜后腹腔内、双侧锁骨上、纵隔、双肺门多发淋巴结显示、肿大，符合淋巴瘤影像。2.肝内多发低密度结节，考虑淋巴瘤浸润。3.脾脏结节,考虑淋巴瘤浸润。4. 膀胱壁弥漫性增厚、前列腺肿块,考虑淋巴瘤可能。5.回肠末段稍增厚强化，考虑淋巴瘤可能。6.多发胸腰骶椎椎体稍高密度结节，考虑淋巴瘤浸润可能；右侧肩胛骨骨质密度欠均匀，随诊。7.双肺上叶小结节，慢性炎症可能。8.肝多发囊肿。9.左肾结石。10.膀胱少许积气。11.盆部及左下肢明显肿胀。12.腹盆腔少量积液，腹盆腔渗出。头部磁共振提示：1.颅内未见明显异常。2.右侧中下鼻甲肥厚。 2023.02.22医院行彩超：腹部+双侧肾上腺+腹腔及腹膜后淋巴结检查提示：肝内低回声区，性质待定；淋巴瘤浸润灶？建议进一步检查。脾大，脾内低回声区，性质待定；淋巴瘤浸润灶？建议进一步检查。腹膜后淋巴结肿大,性质待定；淋巴瘤?肝囊肿。双下肢深静脉检查提示：双下肢深静脉内均可见自发性血流信号，充盈可。左椎动脉稍增快。双椎动脉弹性差，血流信号充盈可。 2023.20医院行心脏彩超：心脏各腔室大小正常。三尖瓣轻度返流。左心收缩功能正常。 2023.2.24医院行前列腺磁共振提示：1.双腹股沟、盆腔内多发淋巴结显示、肿大,符合淋巴瘤影像。2.胱壁弥漫性增厚、前列腺肿块，考虑淋巴瘤浸润。3.双侧股骨、骨盆诸骨异常信号，考虑淋巴瘤浸润可能；4.左下肢、骨盆软组织肿胀。 2023.02.24肿瘤医院行手术标本病理检查与诊断：（左颈部）淋巴结内淋巴组织增生，待免疫组化及分子病理学进一步检查。（因无法提供免疫组化病理报告），以出院小结诊断：霍奇金淋巴瘤（混合细胞型IV IPS5分）。 2023.3.14肿瘤医院病理诊断（回盲肠肿瘤；腹腔内肿物）：侵袭性非霍奇金B细胞淋巴瘤，结合组织形态及免疫组化结果，符合EBV阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS，Hans分型，non-GCB型， 2023.3.30肿瘤医院予以R-CDOP方案1疗程 2023.4.21肿瘤医院行CT：颈部：1.双侧颈部淋巴结显示，部分较前缩小，部分较前新增。2.颈椎多个稍高密度影，较前变化不大，淋巴瘤浸润? 请结合临床。3.左侧肩胛骨结节，同前，骨岛？其它? 随诊。胸部+上腹+下腹+盆腔（与02.20对比）1.回肠末段术后改变，吻合口未见明显增厚，周围淋巴结较前缩小，请结合临床。2.双腹股沟区、双侧髂血管旁、腹膜后腹腔内多发淋巴结显示、肿大，符合淋巴瘤影响，部分较前增大，部分较前缩小。3.肝内多发低密度结节，较前减少、缩小，考虑淋巴瘤浸润。4.脾脏结节，较前减少、缩小，考虑淋巴瘤润。5.膀胱壁弥漫性增厚（与03.21对比）加重；前列腺增大，考虑淋巴瘤可能（对比02.20）减轻。6.多发胸腰骶椎椎体稍高密度结节，考虑淋巴瘤浸润可能，较前变化不大，随诊。7.肝多发囊肿可能，同前。8.左肾结石，同前。9.盆部及左下肢肿胀,较前好转。10.盆腔少量积液，较前相仿，腹盆腔渗出，腹膜增厚，同前。11.前片双肺上叶结节本次未见确切显示，随诊。 2023.4.24医院予以 来那度胺+R-CDOP方案2疗程。（患者入院时有肺部感染，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，完善相关检查无明显禁忌后化疗用药） 2023.5.16医院予以R-CDOP方案3疗程 2023.6.6医院行PET/CT：淋巴瘤治疗后对比，未见原片：1.前列腺体积增大，代谢增高（常规/延迟SUVmax22.1/27.8，大小5.0*2.8cm），膀胱右侧壁增厚，考虑淋巴瘤浸润，Deauville评分5分。2、腹主动脉旁、系膜、双侧骼血管旁、双侧腹股沟多发淋巴结显示（最大者位于右侧髂血管旁，SUVmax2.2，大小2.5*1.8cm），淋巴瘤可能，Deauville评分2分；全身诸骨代谢增高（SUVmax4.6），考虑反应性改变，随诊。3、阴茎远端下侧海绵体结节状代谢增高（常规/延迟SUVmax8.6/9.0），淋巴瘤浸润可能，Deauville评分5分。4、双侧颈部、纵隔多发淋巴结显示，代谢未见明显增高，Deauville 评分1分。5、回肠末端术改变，代谢稍增高（SUVmax3.8），考虑炎性可能，请随诊。6、右肺中叶内侧段少许炎变；肝囊肿；左侧腹股沟术后改变可能。 2023.6.7 医院行头部磁：（与2023.4.21对比）1.内未见明显异常2.左侧中下鼻甲肥厚，较前变化不大。 2023.6.8 医院予以R-CDOP方案4疗程。 2023.6.27-6.2医院采集造血干细胞：于6.23给予长效升白针动员干细胞，于6.27-6.28顺利采集造血干细胞，共采集CD34：4.1*106/Kg，单个核细胞：9.07*10^8/Kg。 2023.6.20 附属肿瘤医院血检：白细胞1.27*10^9/L，中性粒0.47*10^9/L，红细胞4.27*10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板300*10^9/L，谷丙转氨酶67U/L，β2-微球蛋白2.6mg/L，同型半胱氨酸19.5umol/L。
疑问 1、根据患者3程治疗后PET/CT的结果，请主任给出疗效评估？接下来的治疗是否要更换更强些的治疗方案？（患者疑问：主治医院评估患者是难治型，但出院小结IPI低中危，出院小结诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤 non-GCB型IVA期 aaIPI低中危） 2、主治医院建议在完成6疗程后进行自体干细胞移植，如6疗程后未达到完全缓解，是否可以再加2疗程达到完全缓解后再进行移植？CAR-T是否在考虑范围中？ 3、是否需要中枢预防？什么情况下建议做？ 4、据6.6日PET/CT示前列腺体积增大摄取高（常规/延迟SUVmax22.1/27.8），是否可以采取放疗辅助治疗，请主任给出建议？ 5、几次病理部位不相同，是否需重新明确病理？ 6、患者治疗结束后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 7、此患者预后如何？
答复 1、根据患者3程治疗后PET/CT的结果，如果阴茎远端下侧海绵体结节状代谢增高（常规/延迟SUVmax8.6/9.0）确定是淋巴瘤浸润，则属于疾病进展，因为出现了新的病灶，治疗过程中出现疾病进展属于难治性；如果不是淋巴瘤浸润则可以评为部分缓解，因为从描述上看肿瘤体积缩小有一半，可以通过活检来确认是否淋巴瘤浸润。如果确认是淋巴瘤浸润建议更换方案，如果不是淋巴瘤浸润则可以维持原方案。出院小结中的IPI低中危及 aaIPI低中危是根据得病时的几项指标进行的分层，可以预测大部分病人的预后，但不是全部，难治性是根据治疗反应来定的，治疗过程中进展属于难治。 2、主治医院建议在完成6疗程后进行自体干细胞移植，如6疗程后未达到完全缓解，是建议更换方案治疗，达到完全缓解后再进行移植。如果更换方案无效可以进行？CAR-T治疗。 3、需要中枢预防。患者是否持续服用来那度胺？来那度胺可以透过中枢。另外，可以通过腰穿鞘注或大剂量MTX预防中枢。 4、据6.6日PET/CT示前列腺体积增大摄取高（常规/延迟SUVmax22.1/27.8），比较2023.2.13西南医科大学附属医院行PET/CT前列腺增大，密度欠均匀，后缘与双侧精囊腺分界不清，糖代谢明显增高（SUVmax63.8，大小5.9*6.8cm）体积缩小代谢活性降低。不建议放疗，因为其他部位还有病灶。 5、切除组织的病理比较准确。愿意的话可以病理会诊。 6、年轻患者没有维持获益的证据，尤其是移植后的维持。老年患者来那度胺维持治疗获益，维持2年。 7、需要明确生殖器是否淋巴瘤浸润，如果确定，预后不良。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2023-9-25 14:53:42
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡