女性，34岁，霍奇金淋巴瘤复发五疗后病例分析

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代问诊于2023年6月9日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，34岁

2020.1.6 患者发现胸壁肿物，全身皮肤瘙痒，就诊于上海市胸科医院，病理诊断（右锁骨穿刺、右侧胸壁），符合霍奇金淋巴瘤。CD56(-)，CK(-)，TTF-1(-)，P40(-)，NapsinA(-)，CD3(-)，CD20(-)，CD79a(-)，PAX-5(-)，CD15(+)，CD30(+)，CD10(-)，CK(-)，Ki-67(+)，CD7(-)，ALK1(-)，BCL-2(+/-)。EBER原位杂交(-) 。

2020.2.12 医院行PET/CT：右肺中上叶占位，两肺多发结节，右侧胸壁肿块，全身多发淋巴结肿大，伴FDG代谢增高，结合病理，考虑淋巴瘤。中轴骨机两侧股骨近端骨髓腔代谢弥漫性轻度增高，不除外淋巴瘤浸润可能，纵隔肿块7.9*8.7*4.5cm。

2020.2.17肿瘤医院病理会诊（右锁骨穿刺、右侧胸壁皮下包块活检)：考虑经典型霍奇金淋巴瘤。少量组织中见纤维化伴淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增生，见散在分布异型大细胞。免疫组化示：异型大细胞CD30+，CD15部分+，CD20-，PAX-5部分+，OCT-2-，BOB-1-，CD3-，AE1/3-，Ki67+。送检组织较少，请结合临床。

2020.2.19 肿瘤医院骨髓诊断(骼骨，骨髓活检)：骨髓组织，造血细胞与脂肪比例约2:1，三系造血细胞形态及比例大致正常，未见肯定恶性证据。

2020.2.20 肿瘤医院予以AVD+Pred方案*1次（剂量：多柔吡星39mg d1，长春新碱2mg d1，强的松50mg bid,口服d1-d5）。

2020.3.6-2020.9.1肿瘤医院予以ABVD方案*15次（（剂量：多美素 20mg d1，博莱霉素 15mg d1，长春新碱 2mg d1，达卡巴嗪 600mg d1）。

（患者诉化疗后8-9天心跳较快，有轻微皮肤瘙痒）。

2020.6.10肿瘤医院行PET/CT（4疗后评估）：颈胸部多发肿大淋巴结（SUVmax13.1），仍具肿瘤活性；两肺散在结节，右侧心膈角、横膈前淋巴结，未见FDG 代谢增高；右侧胸膜局部略增厚，未见FDG代谢。右乳结节，结合专项检查；宫腔生理性改变可能；盆腔少量积液。（肝脏本底SUVmax2.9；纵膈本底SUVmax2.1）。

2020.10.26肿瘤医院行PET/CT（8疗后评估）：颈胸部多发受侵淋巴结略缩小（SUVmax7.4），仍其肿瘤活性；右侧胸膜浸润（SUVmax5.4）。两肺散在结节，右侧心膈角、横膈前淋巴结均同前相仿，未见FDG代谢增高。右乳散在结节，部分伴钙化灶（SUVmax2.4），结合专项检查。右上肺炎症；脂肪肝；宫腔生理性改变、左附件区囊性灶。（肝脏本底SUVmax2.8；纵膈本底SUVmax2.2）。

2020.11.25 肿瘤医院病理诊断（右颈穿刺）：疑霍奇金淋巴瘤。见大量淋巴细胞，少数异型细胞，建议取活检。

2020.12.10 肿瘤医院行骨穿+活检检查，未见肯定恶性依据。

2020.12.10肿瘤医院予以C1 IGVE方案（剂量：异环磷酰胺针(和乐生) 2.148g d1-4，吉西他滨针(泽菲) 1.43g d1、4，长春瑞宾针(盖诺)35.8mg d1，泼尼松片(强的松片) 50mg bid d1-4 口服）。

2020.12.30肿瘤医院予以PD-1+IGVE方案（剂量：信迪利单抗200mg d0+异环磷酰胺针(和乐生) 2.148g d1-4，吉西他滨针(泽菲) 1.43g d1、4，长春瑞宾针(盖诺)35.8mg d1）。

2021.1.25 医院予以PD1 +地西他滨（PD1抑制剂200mg d6，地西他滨 10mg d1-5)。（疫情换医院治疗）

2021.2.20 肿瘤医院予以PD-1+IGV（剂量：信迪利单抗200mg d0+异环磷酰胺针(和乐生) 2.148g d1-4，吉西他滨针(泽菲) 1.43g d1、4，长春瑞宾针(盖诺)35.8mg d1+地米10mg d1-4，q3w）。

2021.4.5 肿瘤医院行PET/CT：颈胸部多发受侵淋巴结较前进一步缩小（SUVmax3.3）；右侧胸膜浸润灶消退；另见右下颈一枚小淋巴结（SUVmax4.2），密切随访。右侧心膈角、横隔前组小淋巴结均同前，请随访。左侧声带（SUVmax4.4）请结合其它检查；右乳结节伴钙化同前，考虑良性病变；宫腔生理性摄取、左侧卵巢囊肿同前。

（肝脏本底SUVmax3.6；纵膈本底SUVmax2）。

2021.5.20-6.21肿瘤医院行放疗方案（靶区范围：右全颈、左下颈、双侧腋窝、纵隔累及野，DT:3060cGy/17Fx，颈胸部残留阳性淋巴结加量至3960cGy/22Fx。原发灶总剂量：3960CGY/22次/33天）。

2021.12.24肿瘤医院行CT（半年后复查）：右侧胸壁肿块，纵隔、双侧锁骨区及横隔前多发肿大淋巴结，部分较前稍缩小，定期复查。两肺多发结节，较前增多，部分较前稍吸收，淋巴瘤浸润？请结合临床复查。右乳多发肿块，请结合专项检查。部分双侧肋骨陈旧性骨折可能，较前愈合，请结合临床。脾内多发低密度占位，淋巴瘤浸润待排，请结合临床及其他检查。肝门胰头周围及腹膜后多发强化淋巴结，目前大小正常范围内。请对照前片及复查。

2023.1.27 医院行PET/CT：考虑为淋巴瘤广泛浸润全身多处淋巴结，较外院前片显著进展。左侧腋窝（SUVmax17.3，大小2.3*1.5cm），肝门区（SUVmax13.7，大小5.5*2.8cm），胃体小弯旁（SUVmax13.2，大小3.2*2.5cm）；右肺上叶前段（SUVmax10.6），右肺下叶前基底段胸膜下（SUVmax5.5）；双侧胸腔少量积液；新增右乳外上象限结节（SUVmax4，大小1.8*1.8cm）；右乳头外结节（SUVmax1.6，大小2*1.4cm）；右侧乳头内上方（SUVmax1.1，大小1.5*1cm），新增肝脏体积增大（SUVmax16.2，大小2.8*1.8cm）；新增脾脏肿大（SUVmax12.8）；新增右侧第12后肋水平腹横筋膜增高结节（SUVmax5.2，大小1*0.6cm）；新增脊柱、胸骨、双侧肋骨、双侧肩胛骨和锁骨、骨盆、四肢长骨骨髓异常增高（SUVmax 7）；甲状腺两叶对称性糖代谢增高，请结合超声随诊；两侧胸腔、盆腔少量积液；左侧卵巢良性囊肿；筛窦慢性炎症。

2023.2.2肿瘤医院予以PD-1+BV方案（剂量：卡瑞利珠单抗200mg d0+维布妥昔单抗100mg，q3w）。

2023.2.23肿瘤医院予以PD-1+BV方案（剂量：卡瑞利珠单抗200mg d0+维布妥昔单抗100mg，q3w）。

2023.3.20肿瘤医院予以BV方案（剂量：维布妥昔单抗127mg d1 q3w），（CT示：双肺多发斑片、结节影，本次停用PD-1，维布妥昔单抗加量）。

2023.4.11肿瘤医院予以BV方案（剂量：维布妥昔单抗127mg d1 q3w）。

2023.4.27肿瘤医院行超声：两侧颈部，两侧锁骨上，两侧骼窝，盆腔，两侧腹股沟未见明显占位。

2023.4.28肿瘤医院行CT：纵隔、双侧锁骨区及横隔前淋巴结和前相仿，请结合临床。两肺多发斑片结节影较前增多，请结合临床。右乳多发肿块，结合乳腺专项检查。部分肋骨骨质异常同前，结合ECT检查。腹部病变请结合相关检查。肝、回盲部浸润较前减轻，脾脏浸润同前；脾稍大；肝门区、胰头周围及腹膜后淋巴结，较前缩小；请结合临床随访。

2023.5.13肿瘤医院予以BV+ESHAP方案（剂量：维布妥昔单抗127mg d1+依托泊苷0.1g d1-4+甲泼尼龙500mg d1-4+顺铂45mg d1-4+阿糖胞苷3.6g d5，q3w）。（4疗CT评估治疗有效，但脾稍大缩小有限，5疗程改方案）

患者自述：

1.因疫情未就医，2022.12月感染新冠住院18天：肺部炎症，中度贫血，白细胞持续升高至30*10^9/L，予以抗生素治疗无效，住院医生认为是淋巴瘤导致症状。

2.患者在多线治疗中未打过升白针，2023.5.13日治疗后，胃不舒服，并血象指标下降，予以短效升白针+升血小板针处理。

3.目前患者二次新冠，服用辉瑞抗病毒治疗中（转阴后继续化疗）。

疑问

1、患者既往治疗史，是否属于规范治疗？

2、主治建议下次肿瘤药物治疗方案更改为：ESHAP*1次（去掉BV降低强度），达到CR/PR，衔接自体移植，请问主任的建议？根据患者既往化疗后肺部感染情况是否推荐移植？CAR-T是否在考虑范围内？

3、如暂不移植，请主任给出1-2个接下来的治疗方案及用药剂量？

4、主治建议会诊外科行切脾手术，是否可考虑？

5、此患者预后如何？

答复

1、 根据描述的治疗用药情况和治疗方案分析，本例治疗不是很规范，第一疗程治疗不是用的标准ABVD，第2-7疗程中阿霉素使用的脂质体阿霉素，指南中没有在一线治疗方案中推荐使用。在第四疗程结束后，做PET/CT显示没有达到缓解，此时就应该及时调整治疗方案，避免继续治疗效果不好。在此后的治疗中，频繁更换治疗方案，每个治疗方案都没有坚持四个疗程，也没有按时做PET/CT评估疗效。

2、由于本例在治疗前期多次更换使用化疗方案，治疗强度相对也不算小。但是都没有达到很好的完全缓解。因此可以认为本例对化疗治疗不敏感。这种情况下，采用自体干细胞移植，即大剂量化疗，有可能疗效不会很满意。但是原则上来说，一线化疗治疗失败后，在争取达到完全缓解的条件下，做自体造血干细胞移植是一个规范的治疗选择。至于疗效是否满意，还有待观察。

　　carT细胞治疗是近年来淋巴瘤治疗的一个非常大的突破。特别是在B细胞淋巴瘤和骨髓瘤的治疗中展现了非常好的治疗效果。使许多难治复发的病例得到有效控制，获得长期缓解。副作用相对也比较轻微。这个方法确实很吸引很多淋巴瘤病人。但是目前对于霍奇金淋巴瘤的Cart细胞治疗，疗效还不能令人满意，有些治疗研究，还在探索过程中。也许在今后的研究和发展过程中，霍奇金的Cart细胞治疗也会有很大的提高。但是目前还不行。

2、如暂不采用移植治疗，推荐使用BV联合本达莫斯汀治疗，BV剂量每次100mg,静脉滴注，第1天用；本达莫斯汀每次100mg，静脉滴注，第一，第二天用两次。28天一个疗程。预计使用4个疗程后，PETCT评估疗效。

       也可以参加各地合适的霍奇金淋巴瘤的临床治疗研究试验。目前我们科室有2个临研项目，分别是CD70 Cart细胞治疗和PDL-1与TGF贝塔双抗体的免疫药物治疗。你可以到我科门诊详细咨询入组条件。

3、如果确实存在脾脏很大或脾内肿瘤结节持续不能消退或者脾脏因为体积较大出现脾亢的症状，如果出现这些情况，可以考虑处理脾脏。通常由淋巴瘤造成的脾脏异常，可以采用局部放疗的办法进行治疗。一是效果较好，二是可以避免切脾的副作用。保留脾脏对人体的免疫功能还是有作用的。另外通过局部放疗，可以在免疫学上起到治疗远端病灶的效应，达到控制全身其他部位的肿瘤细胞。因此推荐优先考虑脾脏放疗。

4、本例患者诊断时病灶范围较广，分期为3-4期；有结外组织多处受累的情况；有巨大包块病灶存在；对于治疗反应不是很好，达到完全缓解的治疗过程比较困难。这些情况的出现都是早期不良预后的表现。进展后选择治疗方案的目的是尽快达到完全缓解。在治疗缓解的基础上，做脾脏局部的放疗，可以减少疾病复发的风险，争取达到长期缓解的目的。

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