代问诊于2023年2月2日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，42岁 2022.12.30增强CT：右侧扁桃体增大，向内近中线区，强化未见明显异常，相邻咽腔狭窄；会厌襞稍增厚；两侧颈部多发小淋巴结。 2023.1.6医院病理诊断：(右侧扁桃体肿物活检)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，生发中心起源。免疫组化：Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD10(+)，CD19(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)， c-Myc(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(+,80%)，MUM-1(<+,30%)，P53(弥漫强+,错义突变)，PAX-5(弱+)，P40(-)，CK(-)，CD21(-)，EBER(-)。FISH：BCL2、BCL6、C-MYC基因无断裂。 2023.1.8血象：血沉14 mm/h，谷草转氨酶13 U/L，葡萄糖7.75 mmol/L。 2023.1.9人民医院病理会诊：(右侧扁桃体)结构破坏伴圆细胞增生，符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。 2023.1.11肿瘤医院病理会诊：(右侧扁桃体肿物活检)考虑大B细胞淋巴瘤。原单位免疫组化：CD3-，CD5-，CD19-，CD20+，Pax-5弱+，Bcl-6+，CD10+，Bcl-2-，Mum-1部分+，Kj-67+约80%，C-myc-，CD30-，CyclinD1-，P53+，CD21-，CK-，P40-。骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒:红=1.8:1；粒系占51.2%，形态未见明显异常；红系点28.4%，形态未见明显异常；成熟红细胞形态大致正常；淋巴细胞、单核细胞、浆细胞比例、形态大致正常；巨核细胞可见，血小板散在/成簇可见；未见寄生虫及特殊细胞。 2023.1.12省PET-CT中心：口咽右侧扁桃体区代谢增高(SUVmax19.3)，考虑恶性病变，请结合临床；口咽左侧代谢增高影(SUVmax4.3)，多考虑生理性摄取；颈部右侧II区软组织结节影，代谢稍增高(短径小于5mm,SUVmax2.8)，淋巴结恶性病变暂不除外，请随诊；余颈部双侧I-V区及左侧锁骨上区(短径小于10mm,SUVmax1.8)、纵隔2、4、5、6、7区多发软组织结节影(短径小于10mm)，部分代谢稍增高，多发良性淋巴结增大伴部分炎性淋巴结可能性大；右肺上叶微小结节影，代谢无异常，肺良性结节可能性大；左肺上叶斑片状、索条状密度增高影，代谢无异常，考虑肺炎性病变；脂肪肝；右侧股骨头骨岛(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax3.5)。明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤I期，IPI评分0分，低危。 2023.1.13肿瘤医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg+表柔比星140mg+环磷酰胺1600mg+长春新碱2mg+泼尼松)治疗。 2023.1.13病理会诊：(右侧扁桃体活检)弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型。外院免疫组化：CD20(+)，CD19(-)，CD10(+)，Bcl-6(+)，MUM1(+)，CD5(-)，Bcl-2(-)，c-Myc(无法评估)，CD30(-)，CD3(-)，CyclinD1(-)，CD21(-)，Ki-67(+,约60%)，P53(强+,约20%)，PAX-5(+)，EBER(-)。 2023.1.17出现心慌、心跳加快、呼吸急促等不适，入院检查。查血：D-二聚体0.56 mg/L，谷草转氨酶6 U/L，余大致正常。心脏超声：左室舒张功能减低；二尖瓣少量反流。心肌酶谱正常范围。 患者情况： 出院当天出现心慌、心跳加快、呼吸短促症状，立即到市医院急诊科诊断，在抽血、心电图、心脏彩超检查后结果全部正常；该症状在三天后逐步缓解，目前仅仅感觉胸口有点发紧症状，其他不适症状无。住院期间一直口服辅酶Q10，一天三次饭后服用，出院后也一直坚持服用。
疑问 1、根据患者的会诊及PET-CT等结果，请问主任病理分型以及分期是否准确？二代基因测序的结果有无需要重视的结果？ 2、目前的治疗方案及用药剂量是否可行？化疗后是否需要服用一些保护类药物（例如维生素B6、辅酶Q10等），如需要，请问主任有哪些建议？其辅助作用是什么？ 3、如常规R-CHOP治疗顺利达到CR，针对此患者是否需要衔接自体移植或药物维持等进行巩固？此患者是否适用优罗华？目前是否可更换为POLA-R-CHP方案？ 4、如治疗过程中产生了疾病进展或者效果不佳是否需要及时更换方案？如CR后复发是按二线方案治疗还是CAR-T直接介入治疗，哪种治疗效果更好？ 5、此患者预后如何？
答复 1、分期主要是依据病灶在身体分布的范围，部位，大小来进行分期。根据入院之后所做的检查，特别是pet，CT检查，非常明确病灶主要集中在横隔一侧，病灶主要集中在咽部和扁桃体及周围组织。考虑到病灶并不止一个部位，因此至少应分为二期。另外原则上分期不用卡的太紧。有些可疑的病灶也应在诊断考虑范围之内。所以分期为二期更合适。 关于病理诊断和分型。目前已经有数家三级以上的医院，做了病理学的诊断。从免疫组化上来看，诊断和分型应该是没有什么问题和疑问。 关于二代基因测序，从检测结果看，目前没有发现高危的一些突变或者异常，所以二代基因测序结果目前没有太多需要在治疗中应该考虑的一些情况。 2、不知道患者的身高和体重是否超出正常很多？从目前所用的治疗剂量以及治疗之后出现的临床副作用来分析，出现了可能与心脏有关的副作用，考虑到阿霉素的剂量偏大，特别是首次治疗后即出现副作用，应核实阿霉素的剂量是否合适？如果剂量超标，后续还有多个疗程需要使用阿霉素，担心在今后的治疗中或治疗结束后，会出现心脏的毒副作用逐渐加重，影响以后的生活质量。就目前来看，检查虽然没有发现明确的异常如心律失常，心功能下降等，但是患者所描述的不适可能与阿霉素治疗有关。需要注意的是，阿霉素的剂量是否和患者的身高体重及体表面积相匹配？如果用量偏大，需要及时调整，避免在以后的治疗中或治疗后出现心脏功能的下降或心律失常等副作用。另外，针对出现的副作用，可以在用药前后，使用保护心脏功能的相关药物。 3、因为本例在诊断中没有发现有不良的预后因素，使用R-CHOP方案有可能效果不错。如果效果好的话，治疗至缓解可以不更换治疗方案。如果在治疗过程中，不能很好的控制病情或者缓解期非常短，再考虑更换二线治疗方案，那时也可以考虑使用新药如POLA和其他药物。但目前暂不考虑。 4、前面也提到了一些关于这个问题。在目前的治疗中，如果疗效不好，不能达到完全缓解或者是治疗停止时间不长病情就有进展，这种情况常常叫难治性病例，这种病例就需要更换二线治疗方案。二线治疗方案有数个可供选择，通常预后良好的病例，在二线治疗之后，相当一部分还是能够达到缓解的。如果二线治疗仍然疗效欠佳或者控制不住病情，此时是考虑Cart细胞介入治疗的时机。近来也有一些研究提示，一线治疗失败之后，特别是有高危因素的病例，就可以直接使用CART细胞治疗，这种治疗也是可以提前介入的。 目前的治疗还没有提示有疗效不好或者欠佳，等待治疗4个疗程后评估疗效，根据疗效情况，咱们再做下一步治疗计划和安排。那时候能够更客观的提出一个合适的治疗方案和计划。 5、根据本例的分期，病理检测中和预后相关的指标结果，以及基因突变的检测结果，没有发现不良的预后因素，相对预后较好。如果治疗4个疗程，能够顺利达到完全缓解，并完成局部放疗，有可能最终达到治愈。
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发表于 2023-8-25 15:39:21
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