女性，38岁，弥漫大B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2023年2月4日 北京301院 杨清明 门诊
病史

女性，38岁。

2022.12.12于 5月前患者感冒后出现咽痛、吞咽疼痛、咽部异物感，无呼吸困难、饮水呛咳，遂就诊于当地医院，行相关检查后诊断为咽部肿物，建议进一步治疗；2月前患者无明显原因上述症状加重，并出现睡眠打鼾，进一步就诊。

2022.12.12查血：抗核抗体阳性，抗Ro-52弱阳性，抗β2-糖蛋白I抗体:35，D-二聚体529 ng/mL，血常规正常范围，肿瘤坏死因子11.21 pg/ml，乙肝DNA:1.49E+007 IU/mL，乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体均阳性，巨细胞病毒IgG抗体阳性，单纯疱疹病毒I型IgG抗体阳性。

2022.12.12咽喉检查：咽粘膜慢性充血左侧扁桃体处可见巨大肿物，表面欠光滑，可见少量脓栓附着；右侧扁桃体I度，未见瘢痕，会厌形态正常，双侧声带白条状，内收、外展活动良好。诊断：左侧扁桃体肿物。

2022.12.20病理诊断：(左侧扁桃体肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，Pax-5(+)，CD2(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD7(-)，CD56(-)，CD30(-)，TIA-1(-)，GRB(-)，Perforin(+)，ALK(普通)(-)，Ki-67(80%+)，EBER(-)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(10%+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，TdT(-)，C-Myc(20%+)，CD10(-)，MUM1(+)，AE1/AE3(-)，EBER(-)。FISH：TP53阳性，未显示C-Myc、BCL-6、BCL-2染色体易位。

2022.12.23骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃；粒系增生明显活跃，中性分叶核粒细胞比值偏高，各阶段细胞形态大致正常；红系增生减低，各阶段细胞形态大致正常；淋巴系未见异常；巨核系数目少，血小板簇堆状可见；未见其他异常细胞；血小板3-5聚集及小簇状可见。

2022.12.23颈部超声：右侧椎动脉管径细(1.6mm)。心脏超声未见明显异常。腹部超声：慢性胆囊炎并胆囊多发息肉样病变；肝脏、脾脏、胰腺及双肾未见明显异常。

2022.12.2行PET-CT：口咽左侧壁软组织肿块累及左侧舌扁桃体及会厌游离缘，FDG异常高摄取(SUVmax21.0)，符合淋巴瘤改变；左侧颈部II区散在淋巴结，FDG稍高摄取(1.0*0.8cm,SUVmax4.6)，建议随访；双侧筛窦、双侧上颌窦少许炎症；双侧腋下多发对称性分布的淋巴结(1.1*0.6cm,SUVmax0.6)，考虑反应增生性淋巴结；双肺间质性改变；双侧背侧胸膜略增厚；双侧少量胸水；盆腔极少量积液；右侧附件区FDG高代谢灶，多考虑生理性摄取；双侧骶髂关节所见，考虑骶髂关节炎；左侧第6肋陈旧性骨折。

2022.12.26颅咽腔增强MRI：口咽左侧壁占位，致口咽腔变形狭窄，较大层面约3.22*2.40cm，考虑肿瘤性病变，腭扁桃体癌可能；双侧上颌窦、蝶窦炎；左侧上颌窦外侧皮下软组织囊性灶，较大层面约0.73*0.39cm；颌下区及双侧颈鞘血管间隙内散在淋巴结。

2022.12.26 CT：口咽左侧壁占位，导致口咽腔变形狭窄，较大层面约2.2*3.18cm，考虑肿瘤性病变，腭扁桃体癌可能；双侧上颌窦、双侧筛窦、双侧蝶窦炎症；鼻中隔偏曲；左腮腺钙化灶；颈部两侧区间隙内散在小淋巴结；左侧第6肋骨骨折。明确诊断明确为弥漫大B细胞淋巴瘤(TP53阳性)，aaIPI低危组，慢性乙型病毒性肝炎。

2022.12.27因患者乙肝DNA高拷贝复制，有使用利妥昔单抗的禁忌，故给予恩替卡韦抗病毒治疗，并予以CDOP方案(环磷酰胺1200mg d1+脂质体阿霉素50mg d1+长春地辛2mg d1+强的松片100mg d1-5)治疗, 化疗后整体状态好，无明显不适。

疑问

1、根据患者的病理及PET-CT等结果，请主任判断分期，左颈部代谢稍高的淋巴结是否需要穿刺活检以明确性质？

2、FISH检测到TP53突变，是否还需要完善二代测序看有无其它不良预后因素？根据此突变，请问主任目前的治疗方案是否可行？TP53突变对化疗是否不够敏感？何时可以应用利妥昔单抗？不用利妥昔单抗是否影响疗效？

3、建议几周期后再行PET-CT评估？还有哪些靶向药物可以加用以提高疗效？

4、若治疗顺利，之后是否需要衔接自体干细胞移植？患者获益如何？若不移植是否需要口服药维持治疗？若维持建议维持多久？

答复

1、根据PET/CT检查结果分析，除了左侧扁桃体累及之外，口咽左侧壁软组织及会厌游离缘也有受累，左侧颈部II区散在淋巴结，FDG摄取增高，SUVmax4.6。这些都是诊断明确的病灶。因此分期应为2期。主要病灶周围的淋巴结，如果代谢值显著升高，排除感染因素之外，可以认为是淋巴瘤受累，不必再做穿刺活检。

2、 虽然FISH检测到TP53突变，但是为了了解更多的预后因素，靶向治疗的机会以及基因的分型，最好还是完善二代测序，以便了解上述信息，更好的指导临床用药和治疗。

目前的治疗是采用标准的治疗方案CHOP改良后的结果，即把普通阿霉素改为脂质体阿霉素，其治疗强度增加了不少，有可能提高治疗效果。但是TP53是否对该治疗方案敏感，尚不能肯定，需要在治疗后做阶段小结时分析疗效，甚至在治疗后更长的时间来评判疗效和对TP53的治疗效果。   

关于使用利妥昔单抗的时间何时最好，理论上开始治疗就用利妥昔单抗最好，但是由于乙肝病毒数量较高，必须先使用抗病毒药治疗一段时间之后，将病毒数量控制到正常范围，再用利妥昔单抗联合化疗。这样做的时间一般不会很长，约1-2周左右。如果病毒得到控制，第二个疗程就能用利妥昔单抗联合化疗治疗，因此疗效不会有很大的影响！

3、 通常治疗四个疗程之后，可以做一次全身PETCT检查，以便评估疗效，了解是否达到缓解，根据得到的信息，及时调整治疗剂量或强度，以便下一步更好的治疗，争取尽快达到完全缓解。

关于靶向治疗用药，目前可以选择治疗的药物有针对CD19，CD20，CD30，CD79靶点的多种单克隆抗体，除了利妥昔单抗针对CD20外，CD19和CD79因病理没有检测，可以请病理科补充做免疫组化，以便以后有机会使用；CD30已经检测，但是为阴性，不好选择相应的药物治疗。

4、根据本例的分期，病理检测和预后相关的指标，除了FISH检测TP53阳性外，没有发现其他明显不良的预后因素，相对预后较好。如果治疗4个疗程，能够顺利达到完全缓解，建议很快开始做口咽部及周围病灶的局部放疗，通过化疗序贯放疗，1-2期的病例最终达到治愈的机会很大。暂时不考虑做自体干细胞移植治疗和维持治疗。如果在治疗过程中，确实出现治疗不顺利，或者不能缓解的情况，再考虑做自体干细胞移植或者CART细胞治疗选择。

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cyhong

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心情似水

看到杨主任说，TP53阳性但没有其他高危因素的1-2期预后较好。希望好运来吧。