男性，68岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2023年2月6日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，68岁

2022.3.20在医院体检时查出左侧锁骨上窝及颈部探及多个淋巴结，医生穿刺病理结果为非霍金淋巴瘤，最大为3.8*1.8cm，范围约5.1*1.8cm，部分可见门结构（当地做不了病理和分型，后发蜡块到北京）。

2022.4.7医院病理诊断：(颈部穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞型。免疫组化：CKPan(AE1/AE3)(-)，CD3(-)，CD20(+++)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl6(-)，MUM1(++)，Bcl2(90%+)，C-myc(10%)，CD5(-)，p53(野生型表达)，Ki67(80%)，EBER(-)。FISH：BCL2、BCL6、MYC均阴性。

2022.4.3开始发烧，颈部肿物迅速增大，压迫气管，上肢水肿，后因牡丹江全城疫情，直到4.19办理了住院。做了腰穿，无中枢侵犯。

2022.4.19超声：颈左侧至左锁骨下探及不均质回声肿物(大小约14.7**7.1*7.6cm)；双颈II-V区(左颈3.5*1.8,左锁上2.0*1.7;右颈3.2*1.8,右锁上2.1*1.2)、双腋下(左2.9*1.7,右2.2*1.5)、双腹股沟(左2.2*1.1,右1.5*1.0)。CT：双颈及锁骨上窝多发结节，较大约4.3*5.8cm。

2022.4.19予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg+地塞米松5mg+环磷酰胺1000mg+长春地辛2mg+多柔比星脂质体40mg)治疗。

2022.5.20予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.6.13超声：颈部较大淋巴结1.9*1.2，腋下较大1.7*0.9，腹股沟较大1.3*0.6。CT：颈部多发淋巴结1.6*1.8。予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.7.8予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.8.3超声：左颈部较大淋巴结1.4*1.1，腋下1.5*1.6，腹股沟右侧1.3*0.5、左侧0.9*0.6。CT：颈部较大淋巴结短径约为1.5cm。予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.8.29、9.19、10.24予以第6-8周期R-CHOP方案治疗，其中7、8疗程脂质体剂量调整到50mg。

2022.9.19外院超声：颈左侧、左侧锁骨上、左腋下多发肿大淋巴结、双侧腹股沟多发淋巴结。增强CT：左颈、左侧锁骨上窝、左腋下及纵隔淋巴结淋，较大短径约1.1cm，较前缩小。

2022.10.29开始市经常出现新冠疫情封控，暂时无法进行复查。后因解除疫情封控，想到去复查，12.24感染新冠，服用扑热息痛，12.30转阴。

2023.1.6医院行PET-CT：右侧髂外动脉旁肿大淋巴结，代谢明显增高(31*25*33mm,SUVmax25.4)，建议必要时再次穿刺活检；左侧颈II区、左侧锁骨上区小淋巴结，代谢轻度增高(短径6-7mm,SUVmax3.3-4.3)，建议对比老片；余双侧颈部、左侧锁骨上、左侧腋窝、纵隔、腹主动脉旁、双侧腹股沟多发小淋巴结，短径小于8mm，建议随诊；双肺多发磨玻璃密度灶及结节，考虑肺炎；双肺实性微结节，直径小于4mm，建议随诊；前列腺葡萄糖代谢不均，前列腺钙化灶，建议血清PSA及MRI随诊；脊柱退行性变；动脉管壁钙化；躯干部皮下水肿；额部骨质缺损，邻近密度及放射性分布未见异常，请结合病史。PET-CT显示肺部肺炎，已经去过呼吸科门诊，医生开了抗病毒药阿兹夫定片，要求化疗之前要进行胸部CT检查。

2023.1.5血象：总胆汁酸15.1 μmol/L，钾3.3 mmol/L，HBV-DNA阴性，血沉13 mm/h。

外周血细胞检验：红细胞、白细胞和血小板的数量及形态均未见明显异常。

2023.1.16医院病理诊断：(右侧髂外动脉旁淋巴结穿刺)侵袭性大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞型，建议待进一步完善MYC、BCL2和BCL6基因重排分子检测除外高级别B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+++)，PAX5(+++)，CD3(-)，Ki67(60%)，Bcl2(90%+)，C-myc(60%+)，CD10(-)，Bcl6(+)，MUM1(+)，CD30(-)。

疑问

1、根据患者的最新检查结果，请问主任还需要补充哪些检查？是否有必要再行FISH和二代测序查看有无不良预后？

2、患者年纪较大，因经济原因，可能无法考虑商业CAR-T，髂外动脉旁边的淋巴瘤SUV值比较高，春节以后可能就要开始化疗了，目前因为医保没办法转到北京，想在老家治疗，请主任出具具体的方案和用药剂量，有无对应的靶向药可以加用？建议中期评估在几周期后进行？

3、若治疗效果佳，建议一共完善几周期化疗？化疗结束后是否需要药物维持治疗？维持方案有哪些选择？

4、自体移植和CAR-T何时选择？是否适合此患者？目前有无合适的试验组可入？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据患者的最新检查结果，建议待进一步完善MYC、BCL2和BCL6基因重排分子检测，比较重要。如果能做二代测序就更好了。

2、我中心有CD19单抗（tafa）联合来那度胺治疗复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤的临床试验，全免费，可以来筛一下，如果符合条件可以入组。

3、如果选择二线化疗，如果有效的话一般4周期化疗后行自体造血干细胞移植。如果不愿意移植，可以考虑来那度胺维持治疗。

4、CAR-T我中心有试验组可入，但是需要二线治疗后效果不好或再复发入组。复发后预后不好，建议优选入组临床试验。

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