女性，52岁，血管免疫母T细胞淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2023-5-24 17:33:30

代问诊于2022年10月30日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

女性，52岁

2015年行左侧卵巢囊肿切除术，硬皮病2年。

2021.9患者因肺炎当地医院住院发现全身左侧颈部及腋下淋巴结肿大；9.23肺动脉CTA：两侧腋下多发肿大淋巴结，左侧为著；2021.9.29浅表淋巴结B超：左侧颈部、锁骨上区及腋下淋巴结肿大。

2021.9.29医院病理诊断：(左腋下肿块)淋巴组织增生，局部可见组织细胞聚集，未见肿瘤性病变。

2021.11.9医院行PET-CT：左侧颈部及左侧锁骨区(最大约29.2*15.3mm,SUVmax25.1)、左侧腋窝(最大约24.6*22.0mm,SUVmax26.0)、左侧胸背部肌间隙(最大约13.6*9.6mm,SUVmax24.5)淋巴瘤侵犯可能；右侧颈部、右侧锁骨区、右侧腋窝(最大约10.2*6.5mm,SUVmax2.1)、双侧盆壁(最大约14.9*6.0mm,SUVmax2.9)及腹股沟区(最大约13.2*8.5mm,SUVmax6.2)淋巴结累及不除外，请结合临床；左肺上叶炎症；甲状腺右叶结节(7.0*6.0mm,SUVmax1.7)，请结合超声。

2021.12.30医院病理会诊：(左腋下淋巴结)需鉴别血管免疫母细胞淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤，目前倾向血管免疫金淋巴瘤样背景。FISH：Bcl2、Bcl6、Cmyc均阴性。T/B基因重排：发现T淋巴细胞基因出现克隆性重排峰。

2022.2.1病理会诊：(左腋下淋巴结)符合为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，伴霍奇金样大B细胞增生。分子病理：(左腋下)IDH2基因第4外显子未见肯定突变；基因重排：TCRG基因检测到克隆性重排。

2022.2.28查血：免疫球蛋白IgE 4.4 IU/mL，CRP 5.4 mg/L，肌酐39 μmol/L，乳酸脱氢酶249 U/L。超声心动图未见异常。脑脊液常规：无色透明，潘氏阴性，脑脊液糖4.3 mmol/L。骨穿提示未见肯定肿瘤成分。

2022.3.16病理诊断：(左锁骨上淋巴结穿刺)符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(+)，CD5(+)，CD2(+)，CD7(+)，PD-1(部分+)，CD4(+)，CD8(-)，CXCL-13(部分+)，ICOS(+)，BCL-2(部分+)，Bcl-6(40%弱+)，C-myc(约30%+)，Ki67(约50%+)，CD43(+)，CD30(约10%弱+)，CD38(部分+)，CD20(-)，CD79a(-)，CD10(-)，MUM-1(-)，CyclinD1(-)，TdT(-)，CD15(-)，CD68(-)，CD56(-)，TIA-1(-)，Granzyme-B(-)，ALK(-)，Perforin(-)，PGM-1(-)，CD21(FDC网+)，CD23(FDC网+)，PD-L1{22C3}(TPS约40%)，EBER(散在+)。二代测序：检测到具有明确临床意义的基因突变，TE72、STAT3；检测到临床意义尚不明确的基因突变，APC、KMT2A、VAV1。分为IV期A组，IPI评分2分。

2022.3.21予以第1周期CHOP方案(环磷酰胺1312mg d1+多美素50mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注。

2022.4.11、5.9予以第2-3周期阿扎胞苷联合CHOP方案(阿扎胞苷100mg d1-7+环磷酰胺1312mg d8+多美素50mg d8+长春新碱2mg d8+泼尼松50mg bid d8-12)治疗，期间行1次腰穿鞘注。

2022.6.9(3疗后)行PET-CT：双侧颈部、左侧锁骨区、双侧腋窝(最大位于左腋窝,9.0*7.0mm)、左侧胸背部肌间隙、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发小及稍大淋巴结，部分轻度代谢增高，病灶较前明显减少、缩小，代谢明显降低(SUVmax0.6-2.4)，部分病灶消失，Deauville评分1-3分；左肺上叶炎性病变，与前相仿；右侧胸部局部皮肤增厚伴轻度代谢增高，符合硬皮病表现；甲状腺右叶及峡部结节，建议超声随诊；T12、L2椎体、右股骨头、骶骨硬化灶。(纵隔血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.0)

2022.6.13予以第4周期阿扎胞苷联合CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.7.13予以第5周期阿扎胞苷联合CHOP方案(阿扎胞苷100mg d1-7+环磷酰胺1280mg d3+多美素50mg d3+长春新碱2mg d3+地塞米松15mg d3-7)治疗。

2022.8.9于予以第6周期阿扎胞苷联合CHOP方案(阿扎胞苷100mg d1-7+环磷酰胺1312mg d3+多美素50mg d3+长春新碱2mg d3+地塞米松15mg d3-7)治疗。

2022.8.23予人粒细胞集落刺激因子300ug行细胞动员，并予乙酰半胱氨酸泡腾片(600mg) 1次/日预防肺间质纤维化、恩替卡韦分散片(500ug)1次/日预防乙肝病毒激活、多烯磷脂酰胆碱及甘草酸二铵保肝治疗；现细胞数明显升高，转上海瑞金医院行干细胞采集。

2022.8.31行自体外周血干细胞采集，总采集量234ml，后因采集的干细胞中见0.2%异常细胞，故于2022.8.31行骨髓穿刺术检查进一步明确病情；骨穿结果未见异常。

2022.9.20(6疗后)医院行PET-CT：左侧腋下淋巴结代谢较前减低，大小较前显著缩小(1.2*1.0cm,SUVmax1.3)；余前片所见异常高代谢病灶均已消失；双侧颈部多发淋巴结显示或肿大伴代谢增高，部分淋巴结较前明显缩小伴代谢显著减低，部分较前基本相仿；另见左颌下(1.4*1.0cm,SUVmax20.2)、双侧颈部II区及右颈部III区高代谢淋巴结较前为新增，建议左颌下高代谢肿大淋巴结进一步穿刺活检明确诊断后再予以评分；双侧髂血管旁(1.2*0.8cm,SUVmax2.8)及双侧腹股沟(1.3*1.0cm,SUVmax3.3)淋巴结代谢及大小较前基本相仿; 中轴骨及四肢骨近端髓腔代谢增高(SUVmax4.8)，考虑骨髓反应性增生可能。(纵隔血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax4.0) 因SUV高医生建议穿刺确定病情，但因淋巴结小而且在血管旁边，所以没法穿，医生建议做放疗22次。

2022.9.27行放疗，具体为：左颌下+左颈+左锁骨上+左腋窝+右颈36Gy/18Fx，阳性LN加量8Gy/4Fx。

根据3疗后的PET-CT医生评估基本CR，再巩固3个疗程，末期评估PET-CT左侧颈部有新增，本预计6疗后行自体移植，但因新发病灶暂行放疗期间；治疗期间共行2次腰穿鞘注，期间服用恩替卡韦预防乙肝激活，并予长效升白针预防粒缺。

疑问

1、根据既往的病理以及会诊结果，请问主任更倾向为哪一种结果？

2、建议放疗后多久进行疗效评估？是否还需要做PET-CT？针对此病例，放疗后达到CR的概率有多大？若放疗结束后等待评估时间长，病情进展可能性有多大？

3、在未评估之前是否建议衔接干细胞回输？若建议，放疗结束后多久回输合适？什么情况下可做自体移植？若未达CR行自体移植，是否有治愈可能？

4、若未评估的情况下不建议做自体移植，等待评估期间是否还需要化疗或维持等治疗？根据二代测序结果，有哪些方案或药物可以选择？

5、自体移植前未达CR和不移植只维持治疗对比，哪种获益更大？

答复

1、病理诊断需由病理科医生确定。患者病理CD3+，PD-1+，CXCL13+Bcl-6+，CD10+，CD21(FDG+)，CD23(FDG网)+，ICOS+，TCR重排+，符合血管免疫母的病理表现，且AITL病理可以出现RS细胞;且本患者疾病临床特点也更符合血管免疫母的表现

2、AITL不易彻底缓解、且易复发，患者确诊时临床V期，6疗后虽大部分淋巴结代谢缓解，但全身仍残留较多淋巴结，且髂血管旁(SUV2.8)、腹股沟淋巴结(SUV3.3)仍略高，结合颈部、颌下高代谢灶，推测非放疗部位缓解深度不够，可以进行自体干细胞移植巩固。建议患者不要等待太长时间，以免其他部位进展。每位患者对放疗的反应性不同，包括骨髓抑制皮肤损伤等，可请主管大夫与放疗大夫根据具体情况商量移植时机。

3、部分患者经自体干细胞移植达到长期缓解，但也有AITL患者即便完全缓解，移植后也会出现复发。建议:①B超监测淋巴结变化，包括大小血流信号，如其他部位淋巴结无肿瘤进展倾向，放疗恢复后可考虑移植。②如希望通过评估，明确达到完全缓解后再移植，可在恢复期用节拍方案或阿扎胞苷或西达本胺等药维持。一般放疗后2-3个月 PET评效。时间过短，局部水肿等影响代谢。

4、自体移植可增加缓解深度，目前治疗的基本模式是:有条件时(能达基本缓解)建议移植以争取达治愈，无法达CR者或复发患者治疗后维持治疗

5、因AITL患者易出现复发，建议移植后亦进行节拍方案或西达本胺维持治疗。患者有TET2基因突变，用地西他滨、阿扎胞苷有效，亦可联合西达本胺。无其他有效的针对性药物。节拍方案中沙利度胺、来那度胺、XPO1等亦可用于本病。

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