女性，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2022年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，59岁

2022.6发现右肺上叶结节3年入院，6.16市第二医院胃镜：慢性浅表性胃炎，胃窦增殖性溃疡灶（性质待病理）。肠镜：结肠多发息肉（择期内镜下治疗）。

2022.6.17市第二医院行CT：两肺纹理略增多，左肺上叶前段、右肺上叶尖段、右肺上叶前段见多发实性结节影，长径范围约3-10mm，较大者位于右肺上叶前段，大小约10*9mm；胃窦小弯侧软组织增厚伴溃疡形成(病变左右径约30mm)，肿瘤可能(T1NOMO)，建议结合病理；肝脏轻度不均质脂肪浸润。

2022.6.17超声心动图：主动脉窦部增宽。

2022.6.23查血示：β2微球蛋白1.84 mg/L，白介素6:7.66 pg/ml，白介素10:9.66 pg/ml，余大致正常范围。超声：左侧上肢、右侧上肢、右下肢动脉、静脉血流通畅。脑部MR：脑白质变性(Fazekas 1级)，右侧丘脑小软化灶，建议必要时复查。

2022.6.23市临床医学诊断中心：(胃窦粘膜活检)符合高度侵袭性大B细胞淋巴瘤，首先考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，排除其他部位淋巴瘤累及可能后，考虑胃部原发。免疫组化：CD20(+)，Ki-67(+80%)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+20%)，C-myc(+30%)，Mum-1(+)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，EBER(-)，CD19(+)，PAX-5(+)，CK(pan)(-)，CD30( +约10%)；HP(-)。FISH：无BCL2/IGH相关融合，无C-myc相关易位。

2022.6.24市PET中心行PET/CT：胃窦壁增厚伴代谢明显增高(厚约13mm,SUVmax

30.29,摄取范围约42*29mm)，符合淋巴瘤浸润表现，Ann Arbor分期：IE期；胃窦周围数个稍大淋巴结，部分代谢轻度增高(直径约7mm,SUVmax3.09)，增生淋巴结可能，建议随访；右肺上叶前段实性结节，代谢增高(10*8mm,SUVmax4.93)，考虑周围型肺癌可能性大；余双肺上叶小结节(3-4mm)，代谢未见增高，建议CT随访；右肺中叶及左肺上叶少许纤维灶；结肠多发斑片及条片状代谢增高(SUVmax8.89)，部分息肉可能大，建议结合肠镜；脂肪肝；子宫肌瘤考虑；右侧蝶窦少许炎症；甲状腺密度欠均匀，代谢未见增高，建议结合超声；脊柱退行性变；左侧多个肋骨陈旧性骨折；L2椎体良性致密灶；S2椎体左侧骨岛。

2022.7.4骨髓活检：骨髓增生大致正常(约40%)，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞可见，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；少量小淋巴细胞散在。网状纤维染色(MF-0级)；未见明确淋巴瘤证据，未见原始细胞增多。

2022.7.7在全麻行“胸腔镜下右上肺癌根治术(右上肺前段切除+淋巴结清扫)”，术后病情平稳，恢复良好。病理诊断：(右上肺前段)至少微浸润性腺癌，倾向浸润性腺癌，二期未转移，最大径0.9cm。

2022.7.18医院病理诊断：(胃窦活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD37(+)，CD20(+)，CD19(+)，CD22(+)，CD30(-)，C-myc(约35%+)，BCL-2(-)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)，Ki67(热点区约90%)，CD10(+)，CD38(-)，PD-1(+)，PD-L1{22C3}(-)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)。FISH：IGH/BCL2、C-MYC融合探针为阴性，BCL6分离探针为阳性。注:3%的肿瘤细胞可见IGH/BCL2融合；22%的肿瘤细胞可见BCL6分离；8%的肿瘤细胞可见C-MYC分离。

2022.8.8市第一医院予以第1周期R-CHOP方案(汉利康0.7g+多柔比星脂质体50mg+环磷酰胺1.2g+长春地辛4mg+地塞米松15mg)治疗。

2022.8.29、9.19、10.12予以第2-4周期R-CHOP方案(汉利康0.7g+多柔比星脂质体60mg+环磷酰胺1.34g+长春地辛4mg+地塞米松15mg)治疗。

2022.10.9胸CT：右肺术后，请结合病史；两肺微小结节灶，随诊；右肺尖局限性肺气肿。

2022.10.10心脏超声：左室舒张功能欠佳；升主动脉及主动脉窦部增宽；主动脉瓣轻度返流。查血示：甘油三酯3.06 mmol/L，脂蛋白a 804 mg/L，SAA 18.3 mg/L。

2022.10.13(4疗后)胃镜示：(胃窦活检)送检少量浅表胃黏膜组织，轻度急性活动，小凹上皮增生，未见肯定肿瘤成分，HP阴性。

2022.11.1(4疗后)市PET-CT中心：目前胃窦壁增厚不明显，胃窦代谢与余胃壁本底相仿(SUVmax2.61)，Deauville评分2分，请结合临床及胃镜；右肺上叶肺癌已切除，原术区散在纤维灶；另双肺上叶小结节，径约3-4mm，较前相仿，代谢未见增高，建议CT随诊复查；左肺上叶新见少许炎症；右肺中叶及左肺上叶少许纤维灶；轻度脂肪肝，较前好转；新见宫颈、阴道及会阴区代谢环片状增高(SUVmax6.02)，考虑尿液污染可能大；右侧蝶窦少许炎症；甲状腺密度欠均匀，代谢未见增高，建议结合超声；脊柱退行性变，左侧多个肋骨陈旧性骨折；L2椎体良性致密灶；S2椎体左侧骨岛。(纵膈血池SUVmax3.16,肝脏血池SUVmax4.53)

注：肺癌术后主治说不必做治疗，随访即可。

疑问

1、根据患者4疗后的PET-CT和胃镜结果，请主任做出疗效评价。

2、是否还需要化疗巩固？建议完善几周期化疗？化疗结束后是否还需要胃镜或PET-CT进行复查？

3、结疗后是否需要维持治疗？如需要，可选的维持方案或药物有哪些？剂量和时间如何把握？

此患者预后如何？

答复

1、4疗后PET/CT结果:mCR(代谢缓解)，胃镜病理未见肿瘤细胞，提示临床缓解，但局部仍有较深溃疡，且层次结构欠清，说明缓解深度不够。

2、建议患者完成6周期化疗，加2疗程抗HP治疗(尽管HP染色阴性)，同时病理真菌染色除外局部感染因素所致溃疡，6疗后复查 PET和胃镜并再取胃镜病理。

3、参考6疗后复查结果，决定维持治疗时间。根据NGS结果，可考虑用R2IR(来那度胺+BTKi)等维持，一级突变Nocth抑制剂临床无维持经验维持时间多1-2年，患者可根据定期复查结果调整维持时间。

4、患者病理除Ki-67较高外，无其他高危因素;NGS分型为N1亚型，小样本统计报道与其他亚型相比，该型对化疗效果较差，但患者病变较局限，目前治疗效果尚可。建议与消化科探讨，必要时病原学NGS，尽早控制局部溃疡。

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