如何掌握原发骨弥漫大B细胞淋巴瘤的诊疗要点？

弥漫性大B股骨头 · 发表于 2023-5-9 10:48:04

作者：嘟嘟妈

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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是淋巴瘤最常见的病理亚型之一，约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的30％。大多数DLBCL起源于淋巴结、但也有部分DLBCL起源于结外部位；其中起源于结外部位的DLBCL患者发病机制、自然病史及临床表现均存在一定的差异[1]。

原发结外DLBCL最常见的起源部位是胃肠道，但也可能涉及许多其他器官和组织如纵隔、睾丸、中枢神经系统（CNS）、乳房及骨骼。原发骨淋巴瘤（Primary bone lymphoma，PBoL）是一种非常罕见的淋巴瘤，在所有NHL中所占比例＜1％、在所有原发结外NHL中约占5％；其病理类型多为DLBCL、其他类型很少见。

那么对于这种非常罕见的原发骨DLBCL患者，我们在临床上如何进行管理呢？本文围绕这类罕见的原发骨DLBCL患者的病理、临床特征，分期及治疗等方面进行系统性的梳理，希望能对大家有所帮助。

原发骨DLBCL患者病理及临床特征

原发骨DLBCL，非生发中心B细胞来源（non-GCB）亚型比生发中心B细胞来源（GCB）亚型更为常见；这类患者中存在BCL2、BCL6和MYC重排的概率分别为19％、14％和9％。

原发骨DLBCL患者在诊断时的中位年龄为45-60岁，中年男性更为常见。临床上可表现为单个骨病变，伴或不伴局部扩张引起的相关软组织肿块，伴或不伴区域性淋巴结病，或仅涉及骨骼的多灶性、多骨骼性疾病[2]；其中股骨、骨盆和脊柱为这类患者最常见的受累部位[3]。

原发骨DLBCL在初诊时有80%-95%的患者会出现骨痛、30%-40%的患者会出现病理性骨折（最常见的部位为肱骨）；部分疾病进展迅速的患者中约15％会出现脊髓受压，10％会发生高钙血症。PET/CT检查手段增加了无症状骨病变的检出率。另外，与CT相比，MRI能够更好地确定病变的局部范围和骨皮质层变化。

原发骨DLBCL患者分期及预后分层

国际结外淋巴瘤研究小组（IELSG）原发骨DLBCL的分期系统[2]，详见下表。

病灶范围	IELSG 分期
单发骨病变	IE
单发骨病变伴局部淋巴结肿大	IIE
仅限于骨骼的疾病（无淋巴结性或内脏性疾病）的单个骨骼中的多灶性疾病或多个骨骼中的病变	IVE
具有至少一个骨病灶的播散性病变	IV

原发骨DLBCL的预后主要取决于疾病受累程度：其中IE期患者的5年总生存（OS）率＞ 80％，而具有骨病灶的播散性患者的5年OS率＜40％[4]；另外有研究显示，当患者存在病理性骨折与不良预后相关[5]。总体而言，国际预后评分（IPI）系统在预测原发骨DLBCL预后中的作用有限。

原发骨DLBCL患者的治疗原则

虽然缺乏针对原发骨DLBCL患者治疗的相关研究，但总体而言建议使用含蒽环类的化疗方案联合利妥昔单抗治疗。目前，推荐R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）±巩固RT（放疗）（剂量为30-40 Gy）作为原发DLBCL患者的标准治疗[6-7]。

关于原发骨DLBCL患者中枢神经系统（CNS）复发的风险目前仍存在争议。在利妥昔单抗之前时代进行的IELSG-14研究，显示原发骨DLBCL患者CNS受累（主要是脑膜）的发生率为2.5％[4]，因此不推荐对所有原发骨DLBCL患者常规进行CNS预防。但是，对于病灶存在于头骨和/或脊柱的原发骨DLBCL患者，由于其发生CNS复发的概率为7%，推荐对这部分患者进行腰穿（流式细胞术分析脑脊液）和头颅MRI检查，并常规进行CNS预防[8]。

当患者合并有病理性骨折时可以根据患者情况针对骨折骨给予巩固RT（30-40Gy）。另外，针对病理性骨折进行手术稳定能提高患者的生活质；但是目前并没有证据表明进行手术稳定病理性骨折能改善患者的整体预后。因此，目前仅建议在不延迟患者化疗的情况下，才考虑进行手术稳定病理性骨折。

原发骨DLBCL患者治疗后的疗效评估很困难，因为患者在治疗后CT检查仍能检测到骨病变。所以原发骨DLBCL患者在疗效评估中推荐使用PET/CT检查，但是骨骼病灶通常会有PET残留摄取的持续存在且好转的很缓慢，这一般代表骨的愈合而不是存在活动性疾病。因此，对于原发骨DLBCL患者仅在经病理活检证明病灶持续存在，或者影像学检查明确出现疾病进展的情况下，才建议使用自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗或更换二线治疗方案挽救治疗。

另外，原发骨DLBCL患者也应进行长期的骨骼健康预防，包括评估和治疗任何潜在的骨质疏松症和/或维生素D缺乏症。