代问诊于2022年7月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，39岁 2022.3.9无意间发现左乳腺肿块，蚕豆大小，活动度好，无疼痛；3.11当地医院B超示：左侧乳腺不均质团块(BI-RADS: 4a)；双侧腋下可见淋巴结。未予重视；两周后患者自觉肿块明显增大，遂于3.31完善穿刺活检，病理提示B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD79a+，CD3-，CD5+，Ki-67+，70%，CK-。淋巴结NGS： 2022.4近10余天出现发热，Tmax 37.8℃，伴头晕、乏力、夜间盗汗。 2022.4.8骨髓细胞学：形态血稀髓象，未见明显异常。骨髓病理：骨髓增生较低下，粒红巨三系细胞可见伴淋巴细胞簇。骨髓MRD：分析25.4%的成熟淋巴细胞群体，未见异常表达。骨髓FISH：CCND1/IgH、BCL2/IgH、BCL6、c-MYC/IgH、API2/MALT重排均阴性。骨髓基因重排：TCRB呈克隆性重排、IGH重排阴性。骨髓染色体：46,XX[20]。 2022.4.9医院行PET/CT：左乳外下象限团块灶伴代谢异常增高(4.2*2.3*3.6cm,SUVmax12.9)，符合原发乳腺淋巴瘤(IE期)表现；全身骨髓代谢轻度增高(SUVmax2.3)，考虑骨髓增生活跃可能；双侧腋窝数枚小淋巴结，部分代谢轻度增高(径约1.0cm,SUVmax2.1)，考虑炎性淋巴结增生；胸腺退化不全；胆汁淤积/泥沙样结石；副脾；阑尾粪石；左侧股骨头硬化灶。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax3.1)诊断为原发乳腺的B细胞淋巴瘤，分期IE期A组，ECOG评分0分， IPI评分0分。 2022.4.12查血示：白细胞计数3.74 G/L，中性粒细胞计数1.96 G/L，血红蛋白102 g/L, 血小板计数241 G/L，D-二聚体1.37 ug/mL，β2-微球蛋白0.88 mg/L，乙肝DNA阴性，CMV-DNA 阴性，结核感染T-SPOT阴性，GM实验阴性。 2022.4.12予以第1周期R-CHOP方案(汉利康0.6g d1+CTX 1.1g d2+立幸20mg d2、40mg d3+VDS 4mg d2+DXM 15mg d1-5)治疗，治疗期间偶有流涕、头痛症状，治疗上予以达菲抗病毒，阿奇霉素抗感染治疗；乙肝五项结果提示HBcAb阳性，予以恩替卡韦预防乙肝病毒复制；化疗后出现口腔溃疡、咽炎伴咳嗽、出虚汗、胃疼以及肝功受损；4.23肿块变大变硬。 2022.4.20病理会诊：(左乳穿刺活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD19+，CD10-，Bcl-6+，Bcl-2+(约90%)，MUM1+，MYC+(约60-70%)，P53+(低于5%)，CD30-，EBER-，CD21-，CD3-，CD5+/-(弱阳性)，Ki-67+(约70 -80%)。 2022.4.28自觉咽痛伴发热，最高体温37.8℃，查血示：WBC 0.71 G/L，HB 103 g/L，PLT 173 G/L，予以头孢地尼、达菲、哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，阿昔洛韦抗病毒，G-CSF升白。2022.4.29口服奥布替尼150mg靶向治疗，服用后自觉肿块变软，并行腰穿鞘注，脑脊液常规：外观无色，脑脊液白细胞计数4*10^6/L，脑脊液涂片找幼稚细胞未找到；脑脊液MRD：分析35个淋巴细胞， 未见异常。 2022.5.5在局部麻醉下行左侧乳房包块穿刺活检。 2022.5.7病理诊断：(乳腺穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤(活化亚型)。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，MUM1(+)，CD2(-)，CD3(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，C-myc(-)，CD10(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，CD19(-)，CD22(-)，CD21( -)，Ki-67(+,热点区约80%+)。FISH：提示BCL6(3q27)基因断裂，FISH信号异常；未检测到BCL2、MYC基因易位。乳腺穿刺物NGS：KIT、MYD88、 STAG2、BTG1、CRBN、IGLL5、PIM1多种体细胞突变。 2022.5.7予以第2周期R-CHOP方案(汉利康0.5g d1+立幸40mg d2+CTX 1.1g d2+VdS 4mg d2+DXM 15mg d2-3、10mg d4-6)治疗，并行腰穿鞘注，予以达菲抗病毒，阿奇霉素等预防感染治疗、G-CSF升白，化疗后出现胃疼、咽炎、浑身酸痛、手抖、头晕、乏力等不适。 2022.5.19(2疗后)超声：左侧乳腺结节性病灶，26*8*14mm，较前缩小；左侧腋下未见明显异常肿大淋巴结。 2022.5.27脑脊液生化：蛋白3.04 g/L；脑脊液常规：外观粉红色，脑脊液透明度浑浊，上清液无色，脑脊液潘氏氏试验+++，红细胞计数4000*10^6/L；脑脊液涂片未找到幼稚细胞。 2022.5.28 CT：胸部CT未见明显异常；副脾。 2022.5.30(2疗后)PET/CT中心行PET/CT：左乳外下象限结节伴葡萄糖代谢轻度增高(21*13mm,SUVmax1.46)；全身骨髓弥漫性葡萄糖代谢增高(SUVmax2.9)，请结合临床；左侧髂骨高密度灶伴葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax1.84)；左侧腋窝小淋巴结，未见明显异常葡萄糖代谢增高；副脾结节；盆腔少量积液；左侧股骨头骨岛；透明隔间腔；双侧肩周炎。(纵膈血池SUVmax1.33,肝脏血池SUVmax2.07)评估为CMR。心脏超声：超声心动图未见明显异常。 2022.5.31予以第3周期OR-CHOP方案(奥布替尼150mg+汉利康560mg d0+环磷酰胺1.1g d1+立幸45mg d1+长春地辛4mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注，化疗后出现身上长雀斑，出虚汗，咽炎伴咳嗽、胃疼，出院带药：头孢呋辛每天两次，每次一粒；阿昔洛韦每天三次，每次2粒；复方磺胺甲恶唑周一与周四早晚各两片；天晴甘平每天三次每次三粒；恩替卡韦每天一次，一次一粒。 2022.6.21(3疗后)超声：左侧乳腺结节性病灶，12*7*11mm，较前稍缩小；右侧乳腺未见明显肿块，拟US-BI-RADS 1类；双侧腋下未见明显异常肿大淋巴结。 2022.6.22予以第4周期OR-CHOP方案治疗，并行腰穿鞘注，剂量同前，化疗后出虚、手指发麻、失眠厉害、眼里有飞蝇；出院前打了人血丙球蛋白。 2022.7.5(4疗后)超声：左侧乳腺结节性病灶，11*6*10mm，较前稍缩小。查血示：白细胞1.08 G/L，中性粒0.31 G/L，连打三天升白针。
疑问 1、目前的方案是否可行？有无必要更换更强的方案？建议一共完成几周期化疗及鞘注？是否需要放疗呢？ 2、根据患者既往化疗后的骨髓抑制及副作用等，是否建议衔接自体移植？若建议，何时采干和回输为佳？ 3、如果建议移植，但患者主观不想移植，是否可用奥布替尼进行维持治疗？建议维持多久？ 4、此患者预后如何？
答复 1、患者乳腺淋巴瘤IE期，Non-GCB型，基因分型MCD亚型，BCL-2约90%,ki-67（80%），脑脊液蛋白阳性(5月27日)具有CNS 转移风险，建议化疗加强中枢预防:①明确脑脊液是否有蛋白增高。②化疗加含HDMTX方案;或调强化疗R-EPOCH，或IR2-CHOP。③建议本患者6周期化疗，至少6-8次鞘注。如化疗结束仍有局部结节，可以局部放疗。 2、如中枢明确蛋白阳性，一期化疗后建议自体移植，一般第5-6疗采干移植，如不移植，建议加用靶向药物:IR2+化疗，结疗后维持没有定论，多1-2年。 3、Notch1属于N1亚型，与MCD均属预后不良类型，本患者分期较早2疗后MCR，目前治疗效果较好，建议结疗后密切监测，包括脑脊液IL-10 。
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发表于 2023-3-23 17:48:40
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