代问诊于2022年9月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，44岁 2021.11.11超声：双侧颈部(2.5*1.2cm)、腋窝(左1.7*1.0cm,右2.2*1.3cm)、腹股沟(左2.3*0.7cm,右1.2*0.7cm)淋巴结异常增大；腹腔及腹膜后异常增大淋巴结(4.0*2.1cm)。查血示：谷草转氨酶11.8 U/L，余大致正常范围。 2021.11.29骨髓细胞学：粒红巨三系增生。G/E=2.60:1；粒系增生，部分粒细胞浆中可见多少不一的粗大紫红色颗粒；红系增生，以中晚幼红为主，形态无明显异常；成熟红细胞形态无明显异常；淋巴细胞无明显增减，可见异型淋巴及不典型淋巴细胞；全片共见巨核细胞142个，分类25个，其中成熟有血小板形成巨核细胞2个、成熟无血小板形成；巨核细胞22个、裸核1个。血小板散在、小堆。 2021.12.1骨髓病理：考虑小B细胞淋巴瘤累及骨髓。免疫组化：CD3(-)，CD20散在及小片(+)，TDT(-)，CD5(-)，CD10少量(+)，CD23散在及小片(+)，Cyclin-D1(-)，CD19散在及小片(+)。有核细胞增生活跃(造血容量约45%)，粒红比大致正常；粒系各阶段细胞均可见，以偏成熟阶段细胞为主，幼稚细胞散在可见；红系各阶段细胞均可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量大致正常，各种形态均可见，以分叶核巨核细胞为主；淋巴细胞呈散在及小片状分布，以成熟小淋巴细胞为主；骨髓间质未见明显胶原纤维化。骨髓流式：可见5.26%CD5阴性CD10部分阳性单克隆小B淋巴细胞。 2021.12.2市中心医院行PET/CT：双侧颈部及双侧锁骨区(SUVmax5.8)、右肺门、纵隔内及双侧膈脚旁(SUVmax3.1)、双侧腋窝(SUVmax4.5)、腹腔系膜间及腹膜后(SUVmax 6.3)、盆腔系膜间、双侧髂血管旁及双侧腹股沟(SUVmax7.6)多发肿大淋巴结伴轻中度代谢，符合淋巴瘤表现；双肺索条；双侧胸膜略增厚；前列腺钙化灶；椎体骨质增生。(纵隔血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax2.9) 2021.12.13周小鸽病理会诊：(左颈部)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，I-1I级， 滤泡生长模式为主。泰安市中心医院免疫组化：CD21散在分布FDC网+；CD20弥漫+；CD3、CD5散在+；K167+10-20%；CD10结节内+；BCL-6结节内+；BCL-2结节内-；CD23少量FDC网+，部分细胞+；CyclinD1-；SOX11-；LEFI散在+；CD79a多量细胞+；CD43散在+；CD30-；ALK-；MUM1散在+；Kappa散在+；Lambda散在+；C-myc+5%。北京友谊医院免疫组化：CD21散在分布FDC网，部分细胞+；CD10结节内外+；CD38结节内未见强+细胞；BCL-2结节内-。 后定期随访。 2022.6.9行CT：双肺CT平扫未见明显异常；纵隔及双腋窝肿大淋巴结，部分融合，较前增多增大(现较大者位于6区，大小约5.0*3.6cm)；腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结，较前增大，淋巴瘤可能。 2022.6.9查血示：肌酐98 μmol/L，尿酸439μmol/L，β2-微球蛋白4.06 mg/L，肌酸激酶40 U/L，血沉8，谷丙转氨酶68.7 U/L。
疑问 1、根据患者最新的影像学检查及病理会诊等结果，请问主任目前是否需要完善PET/CT和骨穿以及二代测序等检查？ 2、目前来看是否达到治疗指征？β2-微球蛋白是否意味着肿瘤负荷较大？是否还可以继续观察随访？ 3、如需要治疗，请主任出具治疗方案和用药规范，GB和GCHOP等方案如何选择？建议完善几周期治疗？ 4、若治疗效果佳，结疗后是否需要维持治疗？维持方案有哪些药物可选？ 5、此患者预后如何？
答复 1、建议患者在治疗开始前完善骨穿，二代测序及PET等检查，做为治疗基线参考，如PET SUV值较前明显增高，建议重取病理。 2、Ⅲ Ⅳ期FL的治疗指征较晚，目前患者尚未达指征，但越晚期治疗，疗效越差，目前患者腹部包块达5×3.6CM，虽未达大包块标准，已可以开始治疗，β2-MG可与肿瘤负荷相关，但非特异，等其他疾病也可致增高。 3、初始治疗多用R-CHOP,G-CHOP,苯达莫司汀5-6疗后对部分病人骨髓抑制较重，患者较年轻，如心脏没有大问题可使用R-CHOP类方案，一般6-8疗程（根据CR时间决定）亦可用R2-CHOP（G亦可）苯达做为二线。 4、治疗结束一般维持2年，R或G，R2等最为常用，如疗效不好，则根据NGS结果选择,BTKi,BCL-2抑制剂等为常用药物。 5、FL淋巴瘤目前可用的靶向药及治疗手段较多，治疗后CR稳定期越长，预后越好。
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2023-3-21 17:28:22
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
