男性，35岁，小B细胞淋巴瘤治疗前病例分析

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代问诊于2022年8月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，35岁

2022.6约1年前因皮肤出皮疹于当地医院就诊，当时发现白细胞升高，未予重视，未予特殊处理；今年体检白细胞仍高，遂自行中医院就诊。行血常规检查提示WBC 41 G/L，未予特殊处理，为求进一步诊治，遂至血液科就诊。

2022.6.19骨髓细胞学：符合CD5阳性部分CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型(RMH-CLL积分为1分)。有核细胞增生明显活跃，G/E=1.48；粒细胞系统增生活跃，以成熟中性粒细胞增生为主，部分幼粒细胞浆中颗粒减少；红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，细胞形态大致正常，成熟红细胞形态大致正常；成熟淋巴细胞占6%，异常淋巴细胞占57.5%，该类细胞胞体较小，呈圆形，胞核呈圆形、类圆形，染色质较细致，部分细胞可见核仁，胞浆量少，染成灰兰色，部分可见瘤状突起；见巨核细胞85个，血小板散在易见。血片：白细胞数量增多，异常淋巴细胞占62%。成熟红细胞及血小板同髓象。

2022.6.19 CT：两肺多发实性小结节、右肺中叶后段纯磨玻璃小结节，建议6个月复查；右肺中叶内侧段少许纤维灶；轻度弥漫性脂肪肝。

2022.6.20骨髓流式：可见约55.6%的成熟B淋巴细胞，胞膜免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达。

2022.6.22医院行PET/CT：全身骨髓代谢弥漫性轻度增高(SUVmax2.7)，符合淋巴瘤浸润骨髓表现；双颈部(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V 区)、双侧腋窝、纵隔4R组、中腹部腹膜后区、回盲部周围肠系膜上、 双侧髂外血管旁及双侧腹股沟区多发稍增大淋巴结，部分代谢轻度增高(10*14mm,SUVmax2.0)，多考虑炎性淋巴结，建议临床追踪；脾脏体积稍增大伴轻度代谢增高(7个肋单元,SUVmax2.2)，多考虑脾脏反应性增生，建议排外淋巴瘤浸润可能；(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.5)

2022.6.24医院病理：（右骼后骨髓）考虑为小B细胞性淋巴瘤。骨髓组织增生低下，造血面积占40%左右；粒系、粒系和巨核系各阶段细胞形态未见明显异常，粒系和红系比约4:1；巨核细胞系散在可见、约3-4个/HPF，细胞呈比例略有下降；骨小梁旁见多灶增生的大小一致的中等大小淋巴细胞聚集，细胞核膜不规则、染色质细腻、未见核仁；未见纤维组织增生。免疫组化：CD79a、BCL-2阳性，显示灶性B淋巴细胞；CD43、CD5、CD10部分阳性；CD23散在弱阳性；CyclinD1、SOX11均阴性；CD3散在少许T细胞阳性；MPO、CD15、CD235a、CD61显示在造血背景中散在分布；Bcl-6、P53均阴性；Ki67热点区域约40%的有核细胞阳性。

2022.6.26骨髓FISH：MYC、IGH/CCND1、BCL2、BCL6均阴性。骨髓染色体：46,XY[20]。B细胞克隆：检测到IGH基因D区、V区单克隆重排；IGK基因重排：检测到单克隆重排。

2022.7.14心脏超声：心内结构未见明显异常。增强CT：右肺上、中叶小结节，直径约5mm，考虑炎性结节可能；右肺中叶内侧段少许慢性炎症；脾稍大(8个肋单元)，请结合临床；颈部CT平扫加增强未见异常。

2022.7.20查血示：白细胞34/95 G/L，淋巴细胞29.18 G/L，单核细胞1.43 G/L，嗜碱性粒细胞0.11 G/L，余血常规大致正常。

2022.7.27北京高子芬病理会诊：（右髂后骨髓活检）小B细胞类淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(多量+)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD15(粒细胞+)，CD23(个别+)，CD43(-)，CD61(巨核+)，CD79a(+)，CD235a(红系+)，CyclinD1(NS)，Ki67(<5%+)，MPO(粒细胞+），P53(-)，SOX-11(-)，SOX-11(-)，Ag(+)。本单位免疫组化：CD20(+)，PAX5(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD23(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，LEF-1(-)，CD138(-)，MUM1(-)。注：送检骨髓组织中B细胞明显增生，细胞体积小，增殖活性低，结合免疫组化、同期流式细胞学检测结果和IG基因重排结果，支持小B细胞类淋巴瘤；目前不符合FL、CLL/SLL、MCL的特点，结合病史提示脾脏体积增大，不除外SMZL。

疑问

1、根据患者目前的病理及会诊结果，是否可明确分型？还需要加做哪些检查以明确？是否需要完善淋巴结活检或脾脏穿刺等进一步明确？有哪些风险？

2、目前是否需要及时治疗？是否已经达到了治疗指征？如需要治疗，请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议完成几周期治疗？

3、治疗结束后是否需要药物进行维持治疗？有哪些药物可选？

4、若暂时不需要治疗，请问主任观察随访期间需要完善哪些检查？频率如何？

5、此患者有无不良预后因素？

答复

1、根据骨髓流式及高子芬教授的病理结果，同时我又请我院流式专家帮助会诊了一下患者的骨髓流式结果:均倾向于脾边缘区淋巴瘤。病理是诊断的金标准，如仍有疑问，因患者全身多发淋巴结肿大，可以穿刺取病理， 进一步明确诊断。

2、进一步检查:(1)检测丙肝抗原，如阳性，抗丙肝治疗，暂不化疗。(2)患者肺多发结节，有条件可进行肺泡灌洗，以明确是感染性结节还是淋巴瘤。浸润?

3、治疗指症:如果没有症状、全血减少、器管损害、巨大包块等，脾边缘区淋巴瘤可以观察等待。但因患者年轻、白细胞较高(3.4-4.1G/L)、骨髓异型淋巴细胞 57.5%、全身淋巴结受累(虽目前淋巴结不太大，代谢活性尚不高)可以开始治疗。如果肺也受累，则建议开始治疗。细胞淋巴瘤有像大B转化。的可能。因此可以进行治疗。

4、如患者目前不希望进行化疗，也可以美罗华加γ-干扰素治疗或单纯干扰素治疗。并密切监测血像，血常规每月一次。LDH、β2-MG，CRP、淋巴结 B超每3月一次。如淋巴细胞明显增高，倍增时间缩短，开始化疗。

5、化疗方案一线可选 BR 、R-CHOP、R-CVP 方案。2 周期后进行骨髓及 PET评估， 根据缓解情况 6-8 疗程。

6、结疗后可用美罗华或 来那度胺或 BTKi 等药物单药或两药联合维持一段时间。根据 MRD 情况维持 2 年左右。

7、MZL大多数预后良好，少数小B细胞淋巴瘤可向大B转化。

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