男性，50岁，经典霍奇金淋巴瘤复发后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年9月11日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，50岁

2016年9月29日在人民医院体检发现颈部淋巴结肿大, 当时患者无发热、盗汗、体重减轻等症状，B超提示淋巴瘤？；当地医院行左颈淋巴结活检术。

2016年10月11日经北京友谊医院周小鸽教授会诊：(左颈部)经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD15(+)，CD20(个别+)，CD3(-)，CD30(+)，MUM-1(+)，PAX5(+)，OTC-2(+)，EBER(-)。

2016年10月17肿瘤医院PET-CT:  左侧颈深链、颌下、颈后三角、双侧锁骨上、纵膈1L区、左侧气管食管沟多个肿大淋巴结，伴代谢增高(大者短径约3.2cm,SUV

max12.1)，可符合淋巴瘤侵犯；左侧腋窝小淋巴结，伴轻度代谢活性(SUVmax1.4)；左侧颈部皮下代谢增高灶(SUVmax2.9)，淋巴瘤侵犯，与炎性病变待鉴别；鼻咽(SUVmax3.1)、口咽(SUVmax4.2)代谢增高，生理性摄取较淋巴瘤侵犯可能性大。确诊为IIA期。

2016年10月19年至2017年2月8日在肿瘤医院进行4周期ABVD方案（吡喃阿霉素50mg+博来霉素15mg+长春地辛6mg+达卡巴嗪750mg）治疗，其中2疗后PET-CT疗效评估为3分（最大短径约1.3cm,SUVmax2.5）。

2017年3月9日（4疗后）肿瘤医院PET-CT: 左侧颈深链、颌下、颈后三角、左侧锁骨上区、左侧气管食管沟多个淋巴结，部分较前缩小，伴代谢轻度增高（大者短径约1.3cm,SUVmax2.9）；右侧颈深链、右颌下多个小淋巴结，伴轻度摄取增高（SUVmax2.7）；考虑治疗后改善，仍有少许肿瘤残余可能。

2017年3月9日至2017年4月11日行颈肩部放疗。

2017年5月16日（放疗后）行CT：左侧颈深链、颌下、颈后三角、左侧锁骨上多发淋巴结影，大者短径0.8cm。

2018年5月14肿瘤医院经胸部增强CT提示：左侧颈深链、颌下、颈后三角、双侧锁骨上，纵膈1-4区、6区、双肺门多发淋巴结，较前增多增大，大者短径约1.8cm。考虑复发。因患者拒绝化疗，故自行中医中药治疗。并多次行彩超复查，颈部淋巴结无明显变化。2019年8月23日复查骨穿未见异常细胞。

2020年8月前后，发现患者出现消瘦、乏力、盗汗等症状。

2020年11月6日增强CT：颈部多发淋巴结影，较大宽径约1.3cm；纵膈及双肺门多发肿大淋巴结，较大直径约3.5cm，较前明显增大；脾脏多发斑片状强化减低区，考虑淋巴瘤脾浸润。

2020年11月7日行穿刺活检术：(左锁骨、右腋窝)经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：LCA(-），CD15(个别+)，CD20(-)，CD3(-)，Ki67(+），CD30(+)，MUM-1(+)，PAX-5(弱+)，BOB-1(+），OCT-2(-)，EBER(-)。血沉65 mm/h，β2微球蛋白3.53 mg/L，CRP 104 mg/L。

2020年11月12日肿瘤医院PET-CT：双侧颈部(最大直径约1.0cm,SUVmax4.8)、纵膈及两侧肺门（2R、4R区融合淋巴结截面约4.9*3.9cm,SUVmax16.0）（纵膈6区最大4.6*2.8cm,SUVmax7.7）、双侧内乳、右侧腋窝多发肿大淋巴结，代谢活性不同程度增高(SUVmax7.7)，考虑淋巴瘤病变；腹膜后多发小淋巴结影，部分代谢活性轻度增高(最大约1.0*1.0cm,SUVmax2.5)，不除外外淋巴瘤侵及；脾脏多发代谢活性异常增高灶(SUVmax9.5)，考虑淋巴瘤侵及，左侧髂前上棘代谢活性增高灶(SUVmax2.9)，考虑淋巴瘤侵及可能；右侧胸腔积液，双侧胸膜局限性轻度增厚；左侧肾上腺软组织结节影，代谢未见异常增高(直径约1.6cm,SUVmax1.3)，多考虑良性，腺瘤可能性大，随诊。

2020年11月27日以“经典霍奇金淋巴瘤（细胞型）IVSB期、药物性肝损害”住院，并行信迪利单抗200mg治疗5周期。

2021年2月19日（信迪利单抗5周期后）行PET-CT：双颈部病灶较前未见明显变化；纵膈及两肺门（2R、4R区融合淋巴结截面约3.7*2.5cm,SUVmax2.1）（纵膈6区最大4.0*1.9cm,

SUVmax7.8）、双侧内乳、右侧腋窝、腹主动脉(0.7*0.5cm,SUVmax1.1)、脾脏(SUVmax3.3)、左侧髂前上棘(SUVmax1.0)病灶较前明显减小并部分消失，代谢较前减低；左侧肾上腺软组织结节影仍存在，代谢较前增高(直径约1.6cm,SUVmax3.0)，腺瘤可能性大。

2021年2月19日起予以替雷丽珠单抗200mg治疗18周期。其中，4周期后，PET-CT评估PR+，8周期后PET-CT评估PR+，18周期后于2022年3月23日PET-CT评估PD。

2022年3月23日行PET-CT：双颈部病灶较前数目明显增多，代谢较前增高(2.0*0.9cm,SUVmax7.4)；纵膈及两肺门（2R、4R区融合淋巴结截面约4.2*3.2cm,SUVmax15.7）（纵膈6区最大4.3*2.4cm,SUVmax10.1）、双侧内乳、右侧腋窝病灶较前范围扩大，数目增多，代谢明显增高；腹主动脉(0.7*0.5cm,SUVmax1.4)病灶未见明显变化；脾脏病灶较前消失；左侧髂前上棘(SUVmax2.9)病灶较前代谢升高；左侧肾上腺软组织结节影较前缩小，未见代谢增高(直径约1.3cm)，腺瘤可能性大。随后予以维布妥昔单抗100mg+信迪利单抗200mg治疗至今（已做7个疗程）。目前，除咽部总感觉有痰，身体无明显不适。

2022年6月14日（BV+PD-1*4后）复查PET-CT：淋巴瘤均缩小，多维尔评分为5分，最大病灶位于纵膈处，最大约3.6*1.6cm，SUVmax6.7。

2022年8月16日查血：EB病毒DNA、乙肝病毒DNA均阴性；促甲状腺激素7.522 uIU/mL（余甲功6项均正常范围）；凝血功能无异常；GGT 103.5 U/L，间接胆红素12.98 umol/L，（余肝功正常）；CRP 3.38 mg/L；心梗三项正常范围；血沉正常范围；单核细胞绝对值0.62 G/L。心电图无异常。

2022年9月2日复查PET-CT：右颈部IV区（1.4*0.9cm,SUVmax6.2）、纵隔（7区）（3.6*1.6cm,SUVmax8.8）及右侧肺门（SUVmax4.9）多发淋巴结代谢活性较前增高，多维尔评分5分；左颈部III、IV区、左侧内乳区、左侧肺门部分淋巴结代谢活性较前略增高，多维尔评分2分；其余双侧颈部II区、原纵隔（2R、2L、3A、4R、4L、5、6、8区）、右侧内乳、右侧腋窝、腹主动脉旁多发淋巴结与前相仿，多维尔评分1分；脾脏、左侧髂前上棘代谢活性未见增高，多维尔评分1分；左侧肾上腺软组织小结节，代谢活性未见增高，同前无变化。

疑问

1、根据患者最新的PET-CT评估结果，请主任做出疗效评价，是否需要再次完善病理活检？

2、既往治疗是否提示已经对PD-1及CD30单抗均耐药？还有哪些治疗方案或靶向药物可选？请主任出具具体的治疗方案及用药规范，建议几周期后再行评估？

3、若之后治疗达完全缓解，是否建议衔接自体干细胞移植？获益如何？什么情况下需要PD-1或CD30单抗进行维持治疗？

答复

1、根据9月2号最后一次PET的检测结果。病灶仍然有广泛多部位的存在，并且大部分淋巴结的活性还比较高，只有少数病灶。代谢是降低的。病灶是缩小的。总体来说，病情还是一个稳定或进展的状态。需要进一步的治疗。在这种情况下，持续的稳定一般不容易，维持不久逐渐就会出现全面进展。因此，拖的时间过长再进行治疗方案的调整，对身体是不利的。应尽快调整治疗。  

如果病史已经5年，确实时间很长，又经历了多个治疗方案的治疗，有时候病理类型是会发生一些变化。再做一次病理检查也是有必要的。这样一边进行病理检查，另一边同时做一次基因突变检测，也就是做基因的二代测序。从而更多的了解肿瘤细胞的一些特性，如耐药和预后的情况，同时寻找靶向治疗的机会，以便选择更敏感的药物进行合适的治疗。

2、根据治疗的经过分析，本例对于pd-1抗体使用时间已经很长，超过两年之久。事实上已经出现了耐药的情况。这个药物单用时，完全缓解率仅有30%左右。如果达不到完全缓解，持续的使用，虽然治疗有效，到不能维持长久，最终肯定会出现耐药，进而出现进展。这就是目前的现状。

对于CD30单抗也是这样，单药使用其完全缓解率只有30%。虽然联合了PD1，但是pd1已经使用了几年，并出现了耐药，事实上PD1治疗是不敏感的。所以治疗中就像单用CD30单抗单药的作用一样，而单用CD30单抗是容易出现耐药的。目前的情况就是这样，也出现了CD30单抗耐药的情况。如果在使用CD30单抗时，考虑到联合pd1抗体已经耐药，不再联合pd1抗体，而是联合本达莫斯汀治疗。这种情况下有可能治疗更敏感，效果也会更好，但是目前这个机会已经错过了。

绝大部分病例在经过免疫治疗药物之后，再使用化学药物治疗，常常治疗效果非常敏感，疗效也非常好。因此，目前的治疗建议采用moap方案进行化疗治疗。如果治疗效果好，可以尽快达到完全缓解。然后根据身体的情况，再考虑进一步采用其他更有效的手段维持治疗。

3、达到完全缓解之后，一般都要做维持治疗。否则病情维持的时间就不能很长。在1-2期的病例，缓解后做放疗是一个很好的治疗手段。但是在3-4的病例，由于病灶范围比较广，有些情况下不适合做局部放疗。但是如果病灶相对比较集中或者局限，3-4的病例也可以在缓解之后做一些局部放疗，从而更好的控制病情，达到长期缓解和稳定。但是这种情况需要有放疗科的医生会诊，提出可能的治疗意见。

对于自体造血干细胞移植。由于这项治疗本质上是一项化疗,如果病人在前期的化疗中治疗反应较好，缓解后使用自体造血干细胞移植有可能会进一步获益。相反，如果在早期治疗中对化疗反应不敏感，在后期采用自体造血干细胞移植效果也不会好。所以这种情况一定要全面分析，认真考虑。不是说自体造血干细胞移植就能解决所有的问题。

Pd-1抗体或者CD30单抗进行维持，有些临床实验报告是有效的，但是我在临床中看到的现象，单药维持时间不能很长。如果使用这两个药进行维持治疗，也要联合其他的药，比如地西他滨联合PD1，CD30联合苯达莫司汀，这样才能效果更好。

点击：我也要代问诊