男性，20岁，ALK阳性间变大细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2022年8月4日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，20岁

2022.1月中旬感冒后发现腹股沟有肿块，1月底到医院检查，穿刺做病理；2月初确诊，期间有夜间盗汗症状；等病理的时间内，有体重下降，其余不适症状没有。

2022.2.9市中心医院病理诊断：(左腹股沟)符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性。免疫组化：CD20-，CD79a-，CD3-，CD5-，CD21-，Ki67阳性率约90%，PLAP-，CD30+，ALK+，S100-，HMB45-，CK-，LCA+。

2022.2.11心电图：窦性心律；正常范围心电图。查血示：纤维蛋白原：5.53 g/L，血沉26 mm/h，谷丙转氨酶4.2 U/L，谷草转氨酶11.1 U/L，胆碱酯酶4322 U/L，乳酸脱氢酶284.4 U/L，总胆固醇1.74 mmol/L，C-反应蛋白17.81 mg/L，肌酸激酶45 U/L，SAA 29.1 mg/L，单核细胞绝对值0.65 G/L，β2-微球蛋白2.07 mg/L，神经特异性烯醇化酶28.9 ng/mL。淋巴细胞亚群：CD3+CD8+41.28%，CD8+CD25+16.7%。

2022.2.12行PET/CT：腹膜后、腹盆腔肠系膜区、左侧髂血管旁及左侧腹股沟多发淋巴结代谢活跃(最大者约6.5*6.8cm,SUVmax42.9)，腹盆腔部分小肠肠壁不均匀增厚代谢活跃(SUVmax33.2)，考虑淋巴瘤浸润；咽囊炎；左上颌窦粘膜下囊肿；双颈II区小淋巴结炎症；右上肺小增殖灶；盆腔少量积液。

2022.2.18骨髓病理：骨髓增生大致正常，可见三系造血细胞，粒红比例基本正常，粒系以中晚幼粒为主，红系以中晚幼红为主，可见巨核细胞，3-4个/HPF；其中见少数核稍增大的细胞，未见明确肿瘤累及。免疫组化：CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD2(散在+)，CD7(散在+)，CD30(-)，ALK(-)，MPO(髓系+)。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，涂片未见淋巴瘤细胞。骨髓流式：未见明显异常幼稚细胞，各细胞群表型表达未见明显异常。

2022.2.18予以第1周期CHOPE+阿来替尼方案(环磷酰胺1.2g d1+长春新碱2mg d1+吡柔比星70mg d1+依托泊苷400mg d1-3+阿来替尼服用21天)治疗。

2022.2.22病理会诊：(左腹股沟穿刺组织)间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性。原单位免疫组化：LCA(部分+)，ALK(+)，CD30(+)，CD21(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD20(-)，CD79(-)，CK(-)，S100(少许+)，HMB45(-)，PLAP(-)，Ki67(80%+)。 本单位免疫组化：CD43(+)，CD2(-)，CD4(-)，CD7(-)，CD8(-)。基因重排：TCRB基因重排克隆性检测阳性，TCRG、TCRD基因重排克隆性检测阴性。

2022.3.11予以第2周期CHOPE+阿来替尼方案(环磷酰胺1.0g d1+长春新碱2mg d1+吡柔比星70mg d1+依托泊苷400mg d1-3+阿来替尼口服14天/每天4粒)治疗。

2022.3.28(2疗后)行PET/CT：左侧髂外血管旁肿大淋巴结代谢活跃(最大者约3.0*3.4cm,

SUVmax8.2)，Deauville评分5分；盆腔小肠局部肠壁增厚代谢活跃(SUVmax7.2)，考虑残留，较前明显好转；双上颌窦粘膜下囊肿；鼻咽炎症；双颈I-II区小淋巴结炎症。

2022.3.30、4.21予以第3-4周期CHOPE+阿来替尼方案治疗，剂量同前。

2022.5.8(4疗后)中肿行PET/CT：左侧髂外血管旁肿大淋巴结代谢活跃(最大者约2.2*2.9cm,

SUVmax8.7)，Deauville评分5分,，较前好转；颅底骨、各躯干骨、双侧肱骨及双侧股骨上段骨髓代谢略活跃(SUVmax2.8)，疑反应性改变；双侧上颌窦粘膜下囊肿；左侧大腿根部内侧皮下小结节代谢活跃，疑炎性病变。

2022.5.11、5.31以第5-6周期CD30+GDP方案(安适利100mg d1+顺铂40mg d1-3+吉西他滨1.6g d1、d8+地塞米松25mg d1-3)治疗。

2022.6.21(6疗后)中肿行PET/CT：左侧髂外血管旁肿大淋巴结代谢活跃(最大者约2.2*2.9cm,

SUVmax9.0)，Deauville评分5分，疑淋巴瘤浸润，较前无明显变化；鼻咽部炎症；双侧上颌窦粘膜下囊肿；双颈II区、双侧腋窝淋巴结炎症；左侧大腿根部内侧皮下小结节代谢活跃，疑炎性病变。

2022.6.21予以第7周期CD30+GDP方案治疗，剂量同前。

2022.7.13予以第8周期CD30+GDP方案治疗，剂量同前。

2022.7.18查血示：白细胞3.16 G/L，血小板306 G/L，单核细胞0.03 G/L，淋巴细胞0.65 G/L。

2022.8.1(8疗后)中肿行PET/CT：左侧髂外血管旁肿大淋巴结代谢活跃(2.0*2.5cm,SUVmax

6.8)，Deauville评分5分，疑淋巴瘤浸润，较前病灶略缩小；双颈I-II区疑炎性淋巴结(0.9*1.3cm,SUVmax8.2)；鼻咽部炎症(SUVmax7.7)；双侧上颌窦粘膜下囊肿。

疑问

1、根据患者8疗后的PET/CT评估结果，是否有耐药可能？双颈部是否可疑为淋巴瘤浸润？是否需要完善颈部病理？请主任做出疗效评价。

2、根据目前的疗效，请问主任是否需继续原方案化疗巩固？建议再巩固几次？目前是否可行放疗？若建议，建议哪些部位行放疗？大概的剂量如何？

3、若需要更换治疗方案，还有什么方案可尝试？请主任出具下一步具体的治疗建议和用药规范。CAR-T治疗在间变大上应用后的效果如何？一般考虑什么靶点？

4、现在是否可考虑采干？何时衔接自体移植较为合适？患者获益如何？

5、此患者预后如何？

答复

1、考虑到本例从最初的治疗方案到二线治疗方案共8个疗程，而且两个治疗方案都加用了靶向药物治疗，都没有达到过完全缓解，因此可以认为是属于原发耐药的病例。考虑到病理检查KI-67非常高90%，CD2(-)，CD3(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD7(-)，CD8(-)表达都是阴性，属于较少见的病例特点，可能治疗的难度会比较大。由于多次化疗，出现感染的机会比较大，双颈I-II区和鼻咽部疑炎性淋巴结的可能性更大。如果炎症持续没有好转，可以择机做病理检查，以便明确诊断。

2、对于1-2期的淋巴瘤病例，在治疗达到完全缓解之后，做局部放疗是非常必要的。对于3-4期的病例，可以视情况给予适当的局部放疗，有助于控制病情或者减少病情的复发。由于本例的治疗目前还没有达到完全缓解，最好能再做几次全身治疗，争取完全缓解或者接近完全缓解再开始做放疗，效果更好，副作用更少。

考虑到第一个治疗方案总体治疗效果更好些，同时更多地临床研究显示CD30单抗联合CHP治疗的方案有效率更高，因此建议使用CD30单抗联合CHEP，去掉长春新碱，把两个方案中最有效的部分进行组合，形成新的治疗方案，争取治疗2-4个疗程后达到缓解，然后再开始做放疗。放疗的重点是髂血管和腹股沟的淋巴结，兼顾原有的腹膜后淋巴结。这些放疗的部位，剂量，疗程，放疗科的医生都有规范的做法。内科医生不参与太多。

     如果这个方案治疗效果不理想，需要尽快做肿瘤细胞的二代测序，即基因检测作为用药指导，通过二代或三代ALK抑制剂的治疗，来控制病情。

3、CART细胞在T细胞淋巴瘤中的治疗，是一种全新治疗模式，目前仍在试验和探索阶段，国内外都没有正式批准的临床治疗产品。国内有多家医院正在做探索和研究性的治疗，北京博仁医院，郑州郑大一附院，武汉和深圳也有个别医院在做这项研究工作，可以前去咨询。目前选择的靶点主要是CD4和CD7，由于本例病理检查这两个靶点都是阴性，参加临床试验可能有难度。

4、总体来说，T细胞淋巴瘤的缓解率和长期缓解时间，都不如b细胞淋巴瘤治疗的现状。因此对于这种淋巴瘤病例，在治疗达到缓解之后，根据指南的建议，需要做自体造血干细胞移植。通过这种治疗，大部分患者可以减少复发的风险，达到长期缓解的目的。因此在化疗的间歇期，可以在适当的时机考虑采干，做缓解后做自体造血干细胞移植的准备工作，目的是减少复发的风险。自体干细胞移植的时机最好在全身治疗达到完全缓解后，这样移植后的效果会更好！

5、ALK阳性间变大细胞淋巴瘤病例，通常预后要好于Alk阴性的病例。如果通过强烈的化疗和适当的放疗，能够达到较好的完全缓解，并做一些强化治疗，包括自体造血干细胞移植，有可能进一步改善预后情况，达到长期缓解的目的。但是本例病理检查结果有些特殊，治疗反应不够理想，预后还需要多观察治疗效果的因素。

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柚子味

是长在髂血管旁，腹股沟的比较难治吗

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