代问诊于2022年5月27日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，44岁 2021.7.19因发现腹膜后占位10余天入院，查肿瘤标志物：糖类抗原199 54.8 U/ml)，糖类抗原125 72.8 U/mL，壳酶蛋白肝纤维化检测104.2 ng/mL。腹部B超：腹腔内脊柱前方巨大肿块(110*60mm)，请结合临床；胆囊息肉样病变；双肾积水；左卵巢内囊性暗区。 2021.7.22核磁：腹膜后占位，考虑恶性肿瘤，病灶部分包绕双肾，包埋双侧输尿管上段，并双侧输尿管上段积水，双肾积水；包绕、推移腹膜后大血管；左侧附件囊性灶，囊腺瘤？宫颈囊肿；盆腔少量积液。 2021.7.31病理诊断：(腹膜后肿物穿刺)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。FISH：BCL6、CMYC、BCL-2基因未见断裂。 2021.8.2查血示：淋巴细胞0.66*10^9/L，血红蛋白111 g/L，EB病毒DNA 2.50E+02。 2021.8.3行PET/CT：腹膜后巨大软组织肿块，糖代谢异常增高(94*90mm,SUVmax13.53)，符合淋巴瘤，并双肾轻度积水；左侧锁骨上区多枚糖代谢轻度增高的稍大淋巴结(15*6mm,SUVmax4.75)，考虑淋巴瘤浸润；诊断为III期B组，IPI评分1分，aaIPI评分1分。 2021.8.3骨髓细胞学：骨髓增生活跃，幼淋占1%。骨髓活检和骨髓流式未见异常。 2021.8.4于省人医予以第1周期R-CHOP方案(R 500mg d0+环磷酰胺0.4g d1-3+多柔比星脂质体20mg d1-3+长春新碱2mg d1+地塞米松10mg d1-5)治疗。 2021.8.14行CT：腹膜后占位(81*52mm)，符合淋巴瘤，请结合临床；病灶包绕腹膜后多发血管、双侧输尿管上段、部分左肾实质，伴双肾盂轻度扩张积液；右肾小结石；左侧附件区囊实性灶，囊腺瘤？建议进-一步检查；盆腔少量积液。 2021.8.26予以第2周期R-CHOPE方案(R 600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+多柔比星脂质体60mg d1+长春新碱2mg d1+依托泊苷100mg d1-3+泼尼松50mg d1-5)治疗。 2021.9.16骨髓象：未见淋巴瘤细胞；9.18行自体干细胞采集；9.24予以第3周期R-CHOPE方案治疗，剂量同前。 2021.9.24病理会诊：(腹膜后肿块穿刺)倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。 2021.10.16予以第4周期R-CHOPE+西达本胺(20mg 一周两次)方案治疗，化疗后出现骨髓抑制并肺部感染，予以对症处理后好转。 2021.10.19超声：腹膜后实质性低回声包块(范围约75*25*59mm)，较前缩小；双侧输尿管上段稍扩张并双肾轻度积水，考虑受累所致？右肾小结石；左卵巢内无回声区；宫颈多发囊肿。 2021.11.11予以第5周期R-CHOPE+西达本胺方案治疗，剂量同前。 2021.11.30(5疗后)行PET/CT：腹膜后巨大软组织肿块较前明显缩小，糖代谢较前明显减低(63*29mm,SUVmax1.81)；左锁骨上多枚糖代谢轻度增高的淋巴结现已基本消失；其余各部未见新发病灶；考虑淋巴瘤治疗后完全缓解(CR)，Deauville评分2分；双肾积水较前减轻；右肾小结石同前；左侧附件区局灶性高代谢灶及囊性灶现已未见显示，考虑为生理性改变。 2021.12.3、2022.1予以第6-7周期R-CHOPE+西达本胺方案治疗，剂量同前，化疗后出现泌尿系感染，予以对症处理后好转。 2022.2.6查血示：白细胞5.68*10^9/L，血红蛋白118 g/L，血小板157*10^9/L，间接胆红素3.31 umol/L，甘油三脂1.75 mmol/L。 2022.2.9增强CT：腹膜后占位(58*24mm)，符合淋巴瘤，合并腹膜后纤维化可能，病灶较前缩小，双肾积水大致同前；右肾小结石同前；左侧附件区囊实性灶同前；盆腔少量积液同前；双下肺炎症已基本吸收；颈部CT平扫及增强未见明显异常。 2022.2.10行腹部大包块IMRT放疗，靶区剂量为：PGTV 45Gy/25次、PTV 36Gy/20次；期间胃肠道反应较重，一直吃艾普拉挫肠溶片抑制胃肠反应。 2022.4.27(放疗后1月)增强CT：腹膜后占位范围较前稍大，92*34mm，符合淋巴瘤合并腹膜后纤维化可能；双肾积水大致同前，请结合临床；右肾小结石同前；胸部CT增强未见异常。 2022.5.24北京高子芬病理会诊：(腹膜后肿块穿刺活检)滤泡性淋巴瘤，3A级。原单位免疫组化(2123750)：Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD23(FDC+,部分细胞+)，CD30(-)，C-myc(10%+)，CyclinD1(-)，Ki67(GC+,其余20-30%+)，MUM1(+)，PAX5(+)，EBER(-)；(143553)Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD20(90%+)，CD22(80%+)，CD23(FDC+)，CD103(少量+)，CD123(-)，CD138(-)，C-myc(10%+)，CyclinD1(-)，Ki67(<10%+)，MUM1(+)，PAX5(+)，TDT(-)，EBER(-)。 本单位免疫组化：CD38(-)，P53(50%+)，CD21(FDC+)，CD35(FDC+)。PCR-Ig：FR1-JH(-)，FR2-JH(+)，FR3-JH(+)，DH-JH(-)，DH7-JH(-)，Vk-Jk(+)，Vk-Kde+INTR-Kde(+)，Vλ-Jλ(-)。注:本例送检两次穿刺活检组织，B细胞异常增生，可见结节状分布特点，对应区域见FDC网；结合该细胞生发中性起源特点及IG基因重排阳性结果，支持FL诊断；穿刺组织较少，难以全面评价有无DLBCL区域。
疑问 1、高子芬教授会诊结果与之前不一致，是否建议再次会诊明确？ 2、根据患者放疗后的增强CT提示，是否考虑疾病进展？还需要补做哪些检查？ 3、如果按照高教授的诊断，滤泡按照大B治疗，既往的治疗方案是否会对效果和预后有所影响？是否有过度治疗的可能？ 4、如考虑疾病进展，请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议是按照滤泡治疗还是大B治疗？建议一共做几周期治疗？已经放疗过的部位再进行化疗等是否有所影响？ 5、若之后再次CR，是否建议自体移植巩固？或现在是否可行CART治疗？效果如何？如现在CART后是否还需要衔接自体移植？ 6、根据二代测序结果看，此患者预后如何？
答复 1、根据3次病理检查结果分析，均出现了CD23(+)，一次CD5(+)，此外KI-67数值不高，以及IG基因重排阳性结果，更支持FL诊断。但是由于标本较少，高子芬老师在结果中提示穿刺组织较少，难以全面评价有无DLBCL区域，即是否有弥漫大B转化不好评价。 目前已经放疗结束，肿瘤组织已经受到很大影响，短期内再次活检或者穿刺时机都不成熟，诊断暂考虑为滤泡性淋巴瘤，是否伴有部分肿瘤组织转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，或者部分转化，以后有机会时再做活检或者穿刺，争取了解是否有这种变化。 2、放疗后1个月做增强CT显示，腹膜后占位范围较前稍大。这有两种可能性，一是确实有增大，提示放疗后仍有病情进展，病灶没有得到有效控制；另一种可能性是放疗后不足3个月，肿瘤还没有彻底杀死，部分细胞存在肿胀变性，尚有部分代谢活性，随着放疗作用的时间延长，在3-4个月内还会有部分肿瘤细胞逐渐死亡，过了这个时段之后，残留包块的大小和代谢值才是更真实的残留病灶。所以在放疗之后3个月之内，不必着急做各种检查，在3个月之后，再做全身PETCT检查，通过包块大小和代谢值两个方面来了解病灶情况和判断肿瘤的消长情况。另一种可能是，如果在放疗后不到3个月，除了腹部包块增大，全身有多发淋巴结增大和增多，血液乳酸脱氢酶持续在增高，并出现全身症状，如发热多汗等，此时考虑病情进展可能性较大。此时再做病理活检或者穿刺也有助于证实病情的变化。 3、 由于本例在发病时出现巨大包块，又有组织器官(泌尿系统)的压迫影响，采用治疗弥漫 大B的方案来治疗，迅速缓解病情也是可以的，不一定是过度治疗。由于滤泡淋巴瘤属于惰性淋巴瘤，采用较强的治疗方案对于代谢更高、更快的DLBCL来说，可能疗效更好，但是对于惰性淋巴瘤，这种治疗手段有时未必疗效更好。 4、考虑到本例诊断的特殊性，即是DLBCL还是滤泡性淋巴瘤，再加上目前正在放疗观察期， 建议以观察病情变化为主，暂不做过多的治疗,如果病情稳定不变,停放疗后3个月做PETCT, 评估治疗效果，根据疗效决定下一步治疗意见。如果病灶变化较快，全身病情有进展，等不到停放疗3个月，有多发病灶增大增多，可迅速活检或者穿刺再次做病理检查，根据病理结果能更合理的安排治疗方案。如果仍然是滤泡淋巴瘤，可以调整治疗采用BR方案或者采用CD20单抗联合泽布替尼，来那度胺的非化疗治疗方案。如果是转化为DLBCL或者部分转化，可以考虑用DLBCL的二线治疗方案。一般情况下治疗4个疗程后评估疗效，再决定后续治疗。有部分放疗后的病灶由于肿瘤血管被破坏，对于化疗的敏感性会降低，疗效会受一定影响。 5、病情缓解之后，可以考虑做自体干细胞移植，以减少复发的风险。如果二线治疗后病情仍没有得到较好的缓解，此时可以考虑做CART细胞治疗。这种细胞治疗的PFS期比较长，目前来看已经达到或超过自体干细胞移植，所以CART细胞治疗后，暂不考虑做自体移植。只有TP53突变的病例，有做CART细胞治疗同时做自体干细胞移植，以达到减少复发的目的。 6、本例患者的二代基因测序结果，没有出现明显预后不良的突变，出现的几个突变，提示采用表观遗传学药物治疗有获益的可能，可以在以后的治疗中参考这些结果，并选择适当的药物进行治疗。
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发表于 2022-11-10 13:09:42
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