女性，47岁，乳腺弥漫大B淋巴瘤双表达三疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-11-1 16:50:57

代问诊于2022年7月13日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

女性，47岁

慢性乙肝。

2022.4无意发现左乳包块，大小约2+cm，形态规则，无触痛，外院乳腺彩超提示左乳低回声，B1-RADS 4b类。钼靶提示双侧乳腺增生，左乳外上象限类圆形肿块，Rl-RADS 3类。于4.7在当地医院局麻下行左乳肿块切除术，术后病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤。

2022.4.22查EB病毒DNA：8.38E+05 IU/mL。

2022.4.27医院行PET/CT：左乳上象限皮下及腺体层糖代谢增高灶(SUVmax4.34)，倾向术后改变，但不能除外有活性肿瘤组织残留；双肺炎性结节；双肺下叶少许间质性改变；右侧上颈部淋巴结病变倾向反应性增生(SUVmax2.84)；肝脏钙化灶。(纵膈血池SUVmax1.96,肝脏血池SUVmax3.27)

2022.5.14查血示：血红蛋白141 g/L，血小板221 G/L，白细胞4.48 G/L，丙氨酸氨基转移酶171 U/L，谷氨酰转肽酶141 U/L，白蛋白48.2 g/L，HBV-DNA 1.77E+03 IU/mL。

2022.5医院病理会诊：(左乳)弥漫大B细胞淋巴瘤，Hans分型提示可能为非生发中心B细胞来源的肿瘤，且为双表达MYC和BCL2蛋白的淋巴瘤(DEL)。FISH：未检出MYC、BCL-2和BCL-6基因易位，也未检出MYC-IgH基因融合。PCR+Sanger测序：未检出MYD88基因5号外显子(L265P)突变，检出CD79B基因5号外显子(H194A)突变。诊断为non-GCB，DEL，aIPI评分0分，NCCN-IPI评分1分。

2022.5.15、6.7于医院予以第1-2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+环磷酰胺1100mg d1+表阿霉素100mg d1+长春地辛4mg d1+地塞米松30mg d1-5)治疗。

2022.6.27(服用两个月恩替卡韦后)查EB病毒DNA：1.01E+02 IU/mL。

2022.6.27予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注(甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷30mg+地塞米松5mg)。

2022.6.28脑脊液检查：无色透明，有核细胞1*10^6/L，脑脊液流式未见明显异常克隆性B淋巴细胞。

目前主治建议下周期化疗加用西达本胺或BTK抑制剂。

疑问

1、目前使用的治疗方案是否合适？是否需要调整？是否需要加用BTK抑制剂？建议一共做几周期的化疗以及鞘注？

2、由于乳腺肿块是切除后，化疗前PET/CT显示身体其它地方无病灶，这种情况如何判断治疗效果？是否还需要完善PET/CT？

3、针对病灶部位是否还需要行放疗巩固？如需要，大概的剂量是多少？

4、化疗后是否需要做自体移植？如不建议移植，是否需要维持治疗？有哪些维持方案可选？建议维持多久？

此患者预后如何？

答复

1、建议骨髓穿刺除外骨髓受累: 形态、流式、基因(IGH 重排)，如均无受累为IE期。

2、患者病理 DLBCL Non-GCB，双表达，BCL-2>90%，Ki-6790% ，乳腺受累，以上均为CNS易受累因素。化疗最好进行中枢预防(1)原方案+2-3剂HDMTX;(2)R-EPOCH+靶向药(BTKi或来那度胺或IR2)EPOCH 可根据骨髓耐受程度适当减量。I期一般4周期化疗，结合发病部位可以化疗5-6周期。

3、因全身无病灶，可用PET/CT及脑脊液复查(包括脑脊液IGH 重排及IL-10)监测微残。

4、咨询外科大夫，如病灶已切除干净局部可不放疗; 如手术未全切，化疗结束后局部放疗。

5，因患者I期，非双打击及 HGB，完善中枢预防，结束治疗后建议靶向药维持 1-2年。如中枢高剂量预防或靶向药应用有困难的情况下可以4疗后加干细胞移植。

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