男性，63岁
乙肝小三阳，高压2胆囊炎，胆囊结石，肝囊肿，乳糜性胸水，腔隙性脑梗死。
2021.3患者无明显诱因出现活动后气促1年，均为爬楼及跑步后出现，不伴胸闷、胸痛及胸前区压榨感，休息后即可缓解，遂未予以重视。10+天前气促症状加重，平路步行即感喘累，偶有咳嗽，于浏阳市中医院行胸部CT示：双侧胸腔积液，右侧为甚；于2021.3.27行胸腔穿刺引流，总计引流出2200ml，淡黄色液体后，患者气促症状无明显缓解，引流第三天回抽胸水可见气泡冒出，3.30复查增强CT：双侧胸腔积液较前增多；右侧新发气胸；双肺多发渗出灶，双肺下叶部分不张；纵膈、腹腔及腹膜后(最大截面约12.2*10.8cm)多发淋巴增大，考虑肿瘤性病变；肝脏小囊肿；胆囊小结石；少量腹水；前列腺钙化；脾大。
2021.4.6行右侧胸腔穿刺置管引流、4.7行左侧胸腔穿刺置管引流，胸水生化：总蛋白46.9 g/L，白蛋白32.3 g/L，球蛋白14.6 g/L，白球比值2.2，乳酸脱氢酶281 U/L，aHBDH 167 U/L，腺苷脱氨酶9 U/L；胸水常规：黄色，透明度混浊，比重1.03，凝固状况无凝块，李凡它试验阳性，细胞总数7250*10^6/L，有核细胞数3600*10^6/L，多个核细胞30%，单个核细胞70%；癌胚抗原(胸水)：CEA 0.62ng/mL，FTCT阴性。
2021.4.8医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨、腋窝、纵隔、心膈角区、肝胃间隙、腹膜后区、肠系膜区、双侧骼血管旁及腹股沟区多发肿大淋巴结，以腹膜后区及肠系膜区为著(最大截面约134*103mm,SUVmaxSUVmax11.5)，部分呈融合状，包绕腹主动脉及下腔静脉；全身多处骨糖代谢异常增高(SUVmax12.7)，多为恶性肿瘤浸润可能性大；肝、脾肿大，脾糖代谢欠均匀(SUVmax5.4)，淋巴瘤浸润脾可能；双肺门区多发淋巴结、糖代谢增高(较大者短径约15mm,SUVmax8.5)，反应性增生？淋巴瘤浸润待排除；双侧肾上腺增粗，糖代谢轻度增高(SUVmax4.7)，淋巴瘤浸润待排；
2021.4.13医院骨髓细胞学：骨髓增生活跃偏低，粒系以中性杆状核及分叶核为主，中、晚幼红减低，淋巴及单核相对增加；血片：可见异淋占3%。
2021.4.16行CT：腹腔及腹膜后、双侧腋窝及纵隔多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化；少量腹水较前吸收；余大致同前；双侧胸腔引流术后改变，右侧气胸已吸收，双侧胸腔积液及双肺散在渗出灶较前减少；余大致同前；脑萎缩。
2021.4.19医院病理诊断：(颈部)非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤III级，FISH：Bcl-2可见断裂。
2021.4.25骨髓流式(协和博精)：异常细胞群占有核细胞的26.84%，CD20强表达，可见异常B淋巴细胞FSC及SSC不大，符合 CD5-CD10+小b细胞淋巴瘤，多见于FL。
2021.4.20北京周小鸽病理会诊：（颈部)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，1-2级（占60%），3a级（占40%）。
2021.4.22于医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华660mg d0+环磷酰胺1300mg d1+多柔吡星脂质体60mg d1+长春新城2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2021.4.25骨髓活检：骨髓增生大致正常(约40%)，小淋巴细胞沿骨小梁及降脂弥漫增多(30%-40%)，可识别的粒红系细胞散在分布，巨核细胞不少，分叶核为主；网状纤维染色(MF-0至1级)，考虑骨髓浸润。诊断为IV期，FLIPI评分3分。
2021.5.3基因检测：有12个基因突变，有意义基因7个：B2M基因2号外显子P.Y83FS移码突变，丰度17.08%、BCL2基因IGHD3-3-intergenic (15' UTR: intergenic)基因重排(融合)，丰度68.08%、BCL2基因intergenic-IGHJ6(intergenic:13’UTR)基因重排(融合)，丰度30.84%；CARD11基因6号外显子pL251P错义突变，丰度32.65%、IGHJ基因IGHV3-23-IGHJ4(15'UTR:13'UTR)基因重排(融合)，丰度13.66%、KNT2D基因25号外显子pV1851FS移码突变，丰度16.24%、KMT2D基因31号外显子p.G2300fs移码突变，丰度15.56%。
2021.5.13予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
2021.5.31行CT：腹腔及腹膜后多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化，可见多发血管被包绕，胸、腰椎椎旁软组织肿胀；肝右叶前下段囊肿基本同前；少量腹水已基本吸收；双肾周筋膜增厚同前；余大致同前；双肺内渗出性病变基本同前；双侧胸腔积液较前增多；纵隔内多发小淋巴结；余大致同前。
2021.5.31超声示：双侧胸腔积液。颅脑增强MR：双额部、左顶颞部颅板下异常信号灶，性质待定，转移？
2021.6.3予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
2021.6.23超声示：双侧锁骨上窝(左侧大者约19*8mm,右侧大者约8*6mm)、右侧颈部(19*7mm)、双侧腹股沟多发肿大淋巴结(左侧大者约13*6mm,右侧大者约13*8mm)。
2021.6.24予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
2021.6.30右侧胸腔积液，较大深度约86mm。
2021.7.23(4疗后)医院行PET/CT：原纵隔7组、腹膜后、肠系膜、双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前不同程度缩小，糖代谢较前减低(SUVmax7.7)，5-PS 评分为4-5分；原双侧颈部、锁骨、腋窝、余纵隔区、双肺门区、心膈角区、肝胃间隙、双侧膈肌后角区及腹股沟区多发肿大淋巴结部分消失，余较前明显缩小，5-PS 评分为1-3分；原全身骨多处糖代谢增高灶现糖代谢不高，肝、脾、双侧肾上腺现糖代谢不高，5-PS 评分为1-3分；新见多处牙周炎；左肺散在炎症基本同前，右肺炎症灶较前增多；(纵隔血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax3.2)
2021.7.24予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
2021.7.29右侧胸腔积液，较大前后径约91mm。
2021.8.1增强CT：腹腔及腹膜后多发肿块灶较前缩小，增强后轻度不均匀强化；肝脏小囊肿同前；胆囊小结石同前；双侧肾周筋膜增厚减轻；右侧胸腔积液同前，左侧胸腔积液吸收；前列腺钙化；脾大同前。
2021.8.2颅脑增强：双侧额骨、左侧顶骨局部骨质改变，性质待定：侵犯？转移？其它？脑萎缩；请结合临床。
2021.8.14针对腹膜后病灶变化较前不大的情况，重新对腹膜后病灶进行了穿刺。湘雅医院病理诊断：(腹膜后肿物穿刺)符合滤泡性淋巴瘤。
2021.8.21予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。超声示：右侧胸腔积液，较大深度约45mm。
2021.8.26查血示：尿素氮8.42 mmol/L，肌酐58.1 umol/L，总蛋白61.9 g/L，球蛋白19.2 g/L，余均大致正常范围。
2021.9.15胸部CT：双肺多发渗出性病变及右侧胸腔积液较前减少；左侧胸腔积液基本吸收。
2021.9.16予以第1周期GB方案(奥妥珠单抗1000mg d1、d8、d15+苯达莫司汀175mg d2、150mg d3)治疗，并予以地塞米松、苯海拉明、对乙酰氨基酚片口服预处理，期间患者出现咳嗽，完善痰培养：评语鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体BM天然耐药；头孢唑啉、氨苄西林、头孢噻后、氨曲南、氯霉素、阿莫西林/克拉维酸；对左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等敏感，予以左氧氟沙星抗感染、止咳、护肝等治疗，复查后好转。10.4超声示：右侧胸腔积液前后径约62mm。
2021.10.18予以第2周期GB方案(奥妥珠单抗1000mg d1+苯达莫司汀170mg d2、150mg d3)治疗，治疗后出现骨髓抑制，予以长效升白。10.22超声示：右侧胸腔积液前后径约76mm；积液较前稍增多，伴有咳嗽，痰培养示无异常。
2021.11.4呼吸科主治建议行胸腔穿刺，引流350ml，胸水病理：(胸水涂片、液基细胞学及细胞蜡块)检见淋巴细胞，未见肿瘤。
2021.11.19(2次GB后)医院行PET/CT：原纵隔7组、腹膜后区、肠系膜区、双侧骼血管旁、双侧颈部、锁骨、腋窝、余纵隔区、心膈角区、肝胃间隙、双侧膈肌后角区及腹股沟区多发肿大淋巴结部分消失，余较前明显缩小，腹膜后大血管旁仍有软组织灶，糖代谢略增高(SUVmax3.5)，5-PS评分为3分；原双肺门区淋巴结糖代谢较前增加(SUVmax7.1)，多为反应性增生，淋巴瘤浸润灶待排除；多处牙周炎较前好转；左肺散在炎症基本同前，右肺炎症灶较前减少；右侧胸腔积液较前减少；老年脑改变；右肝囊肿；前列腺钙化灶；多发动脉硬化；脊柱退行性变。(纵隔血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax4.0)
2021.11.23行CT：双肺内条索状、斑片状密度增高影较前稍吸收减少；肺内未见明显新发病变；右侧胸腔积液较前减少；纵隔内可见多发小淋巴结同前。11.24查血示：β2-MG 3.2 mg/L。
2021.11.25予以第3周期GB方案治疗，化疗后身上起皮疹，伴瘙痒，皮肤科医生开左西替利嗪，用药2天后暂未有好转。11.24骨髓病理：骨髓增生较活跃，粒红巨三系细胞增生伴红系细胞比例增高，未见异常淋巴细胞 明显增多。骨髓流式未见异常B淋巴细胞。
2022.1.2予以第4周期GB方案(奥妥珠单抗1000mg d1+苯达莫司汀175mg d2、150mg d3)治疗，并予地塞米松20mg、苯海拉明40mg、对乙酰氨基酚片0.5g口服预处理。
2022.1.25增强CT：右肺下叶新增条片状密度增高影，余肺内条索状、斑片状密度增高影较前未见明显变化；纵隔内可见多发小淋巴结同前；右侧胸腔积液较前基本吸收，余胸部情况大致同前；腹腔及腹膜后多发肿块灶较前缩小，肝脏小囊肿同前；双侧肾周筋膜增厚减轻；右侧鼻咽部稍饱满，意义待定。
2022.1.30予以奥妥珠单抗1000mg靶向维持治疗，并予地塞米松静滴抗过敏。
2022.3.29乳酸脱氢酶323 U/L，3.31予以奥妥珠单抗1000mg靶向维持治疗。
2022.4.2静脉超声：右上肢贵药静脉多发血栓形成，较大范围约12*3mm；右上肢动脉硬化。
2022.5.29心脏超声：左房增大；主动脉内径稍宽、硬化；二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退，收缩功能测值正常。查血示：尿酸473 umol/L，球蛋白19.5 g/L，白球比2.41，乳酸脱氢酶369 U/L，嗜酸性粒细胞百分比8.8%，淋巴细胞数目0.79*10^9/L，
2022.5.30增强CT：右肺下叶少许感染较前基本吸收，余肺内条索状、斑片状密度增高影较前未见明显变化；纵隔内多发小淋巴结同前；余胸部情况大致同前；腹腔及腹膜后多发肿块灶较前未见明显变化；肝脏小囊肿同前；双侧肾周筋膜增厚较前稍减轻；左枕骨骨瘤。
2022.5.31目前诊断考虑湿疹。药物副作用所致？建议：尽量精简用药，抗过敏:左西替利嗪，口服，每次5mg，每天1次，连续1―2周；酮替芬，口服，每次0.5-1mg，每日睡前1次，连续1―2周；丙酸氯倍他索软膏，2支，外用，每天2次，连续1―2周。入院后予奥妥珠单抗1000mg静脉靶向维持治疗，并予地塞米松20mg、苯海拉明40mg im、对乙酰氨基酚片0.5g口服预处理。
目前已完成3次奥妥珠单抗维持治疗；出院带药：恩替卡韦胶囊0.5mg，每日一次口服；美托洛尔缓释片47.5mg，1次/日口服；氨氯地平贝那普利片15mg，1次/日口服。
皮疹一直存在，但是关于皮疹未做明确检查，因为无发烧之类的反应；预计7.26返院进行下次维持治疗。
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发表于 2022-10-24 16:26:29
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