代问诊于2022年5月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，53岁 2021.8进食后出现上腹部胀痛不适，向左腰背部放射，无发热畏寒，无反酸烧心，无腹泻便秘，无胸闷胸痛，无心悸气短等不适，后上述症状进食后反复发作，口服抑酸药不缓解无明显加重。8.26就诊于市中心医院，查增强CT：胰腺尾部病变并腹腔多发淋巴结肿大，胰腺癌可能(大小约3.6*2.5cm)，淋巴瘤待排，脾脏多发转移可能；考虑肝内血管瘤(约2枚,较大直径约0.9cm)；脾脏上缘囊肿；左肾小囊肿；胆囊结石；盆腔积液；结肠牌曲管壁似稍增厚，请结合临床。于8.30在全麻下行腹腔镜下胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术+肠粘连松解术。 2021.9.7市中心医院病理诊断：(脾+胰体尾)符合弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD10(-)，Bcl-2(25%弱+)，Bcl+6(-)，LCA(+)，CD20(+)，CD3(-)，Ki67(+90%)，c-Myc(10%+)，P53野生型，Mum-1(-)；11号片免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CK(-)，Ki67(+90%)。 2021.9.10省肿瘤医院病理会诊：(脾+胰体尾肿物)考虑B细胞非霍奇金淋巴瘤。外院免疫组化：(15号)CD10-，Bcl-6-，LCA+，C-Myc+10%，CD20+，CD3-，Ki-67+80%，Bcl-2+20%；(11号)CD20+，CD3-，CK-，Ki-67+80%。FISH：C-MYC、BCL-2阴性，BCL-6阳性。考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。 2021.9.15省肿瘤医院行PET/CT：胰腺非霍奇金淋巴瘤术后，术区低密度影及多发索条状高密度影(截面约29*20mm)，代谢未见异常；T11-L2椎体层面左前腹壁切口处结节状略低密度影，代谢增高(27*20mm,SUVmax5.1)；前腹壁切口皮下见多发索条状、絮状密度增高影，代谢增高(SUVmax4.3)，考虑术后改变；脾脏切除术后改变；胆囊切除术后，肝左内叶及右前叶近胆囊窝处多发结节状、斑片状代谢增高影(SUVmax8.6)，术后改变？左颈部V区(短径小于10mm,SUVmax12.9)、纵隔8区(SUVmax12.8)，左侧膈肌脚后方、左上腹肠系膜走行区、腹腔肝胃间、胰腺后上、腹膜后、左肾周及L2椎体层面左侧腹壁内缘多发软组织结节影、肿块影，部分融合，代谢增高(50*48mm,SUVmax12.3)，考虑淋巴瘤浸润；双侧腋窝多发软组织结节影，部分代谢稍增高((短径小于10mmSUVmax3.2)，淋巴瘤浸润暂不除外；双侧腹股沟区多发软组织结节影，考虑多发淋巴结良性增大；左侧肾周筋膜局部呈结节状、索条状增厚，代谢增高(SUVmax8.6)，淋巴瘤浸润可能性大；左上腹肠系膜走行区多发絮状密度增高影，代谢稍增高(SUVmax3.2)，请随访；右肺中叶索条影，考虑炎性；右肺下叶小结节影，随访；左下肺局限性压缩性肺不张；左侧胸腔积液；肝右后叶边缘处钙化灶；盆腔少量积液；喉咽右半局部代谢增高(SUVmax11.7)，生理性摄取或炎性病变可能性大；鼻中隔偏曲；左侧蝶窦炎；C6椎体层面右颈部皮下结节状密度增高影，代谢增高(SUVmax2.5)，炎性病变可能性大；左侧股骨头骨岛。诊断为IV期，IPI评分4分。 2021.9.18查血示：HBV-DNA 1.53*10^2 IU/ml，D-二聚体0.9 mg/L，乳酸脱氢酶389 U/L，α-烃丁酸脱氢酶317 U/L，肌酐29 umol/L，葡萄糖6.58 mmol/L，β2-微球蛋白2.73 mg/L，CRP 88.18 mg/L，铁蛋白390.9 ng/ml，红细胞3.75*10^12/L，血红蛋白109 g/L，血小板408*10^9/L，淋巴细胞0.53*10^9/L，单核细胞0.04*10^9/L，B型钠尿肽前体229.16 pg/ml。 2021.9.20于省肿瘤医院予以第1周期R-CHOP方案(R 600mg d0+CTX 1000mg d1+VCR 2mg d1+DEX 15mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d2-3)治疗，治疗后血象下降，合并上呼吸道感染给予粒细胞集落刺激因子升白、拉氧头孢抗感染后好转。 2021.9.29骨髓染色体：45,XX,der(13;14)(q10;q10)[10]。 2021.10.12予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前，化疗后血象下降，合并肺部感染，给予粒细胞集落刺激因子升白、哌拉西林钠他唑巴坦抗细菌、米卡芬净抗真菌治疗后好转。 2021.11.23超声：腹腔、腹膜后多发低回声光团，最大约35*15mm，考虑淋巴结肿大。增强CT：双侧腋窝多发小淋巴结，短径小于10mm，较前相仿；肝胃间、肝门区及腹膜后多发淋巴结，部分肿大，较大短径约10mm。 2021.11.23、12.31予以第3-4周期R2-CHOP方案(R 600mg d0+DEX 15mg d1-5+CTX 1100mg d1+VCR 2mg d1+多柔比星脂质体20mg d2-3+来那度胺25mg qd)治疗。 2022.1.16查血示：B型钠尿肽前体834.8 pg/ml。 2022.2.7超声：腹腔、腹膜后多发低回声光团，最大约38*22mm，考虑淋巴结肿大。增强CT：双侧腋窝多发小淋巴结，短径小于8mm，较前相仿；肝胃间、肝门区及腹膜后多发淋巴结，部分肿大，较大短径约15mm，部分较前增大、部分较前减小。 2022.2.8、3.15予以第5-6周期R2-DICE方案(R 600mg d0+DEX 40mg d1-4+异环磷酰胺1700mg d1-4+顺铂25mg d1-4+依托泊苷100mg d1-4+来那度胺25mg qd)治疗，治疗后合并骨髓抑制，给予成分输血、升白等支持治疗。 2022.4.18增强CT：胰体尾切除术后改变，术区稍低密度影较前范围缩小，术后改变可能；全肾多发团块，大者直径约35mm，较前新见，考虑转移；左肾上腺肿块较前明显增大，较大短径约27mm，考虑转移；前腹壁切口处结节样软组织影较前相仿；胆囊、脾脏切除术后改变；左上腹腔腹膜密度增高，稍增厚，较前明显；肝胃间、肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合成团，较前增多增大(较大短径约27mm)；双肺少许炎性改变，较前稍多。 2022.4.18超声示：二、三尖瓣少量反流；左室舒张功能减退；双侧腹股沟可见淋巴结(右21*4mm,左8*4mm)；双颈部、双腋窝未见明显异常肿大淋巴结；肝内稍高回声团，血管瘤？其他待排；腹腔、腹膜后多发低回声团，考虑淋巴结肿大(最大约30*24mm)；左肾体积稍大伴片状低回声区，考虑淋巴瘤浸润。 2022.4.19予以第7周期R2+奥布替尼+Dex+Gemox方案(利妥昔单抗600mg d0+来那度胺25mg qd+奥布替尼10mg qd+地塞米松20mg d1-4+奥沙利铂0.14g d1+吉西他滨1.4g d1)治疗，化疗结束后合并骨髓抑制、肺部感染，给予对症治疗后好转。 2022.5.12北京高子芬病理会诊：脾脏弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源(Hans分型)，双重表达淋巴瘤，肿瘤组织累及胰腺，并可见血管及神经累犯；(脾)单纯性囊肿。原单位免疫组化： 2022.5.16查血示：红细胞2.44*10^12/L，血红蛋白81 g/L。
疑问 1、根据患者的病理诊断以及二代测序结果，请问主任目前的治疗方案是否可行？还有哪些靶向药物可以加用？ 2、6疗后的CT评估肿瘤较前增大增多，后续的治疗有何建议？七疗的方案是否可行？建议做几次二线化疗后再行PET/CT？ 3、如达完全缓解，后续的治疗方案建议采用哪种以及完成几周期化疗？是否建议衔接自体移植？何时采干较为合适？化疗后中合并骨髓抑制并发感染，是否提示患者可能不耐受移植？ 4、如未达完全缓解，对于后续的治疗有何建议？比如CAR-T治疗何时可考虑？是否符合博仁医院的入组要求？若不符合是否有其它试验组推荐？ 5、此患者预后如何？
答复 1、患者DLBCL，双表达，Ⅳ期。①高BCL-2(90%+),②ki67(80%-90%)③双表达。④基因MCD亚型。⑤P53蛋白70%。⑥全身多发结外病变，胰腺多发软组织，肾周，以上均为预后不良因素，且R-CHOP×2，R2-CHOP×2，R2-DICE×2后，肾，肾上腺可疑受累，腹腔病灶进展，考虑原发耐药，建议复查PET/CT，重新评估肿瘤大小，代谢性。 2、根据基因突变情况，患者应对BTKi来那度胺有效①可再试一次IR2+GDP方案，奥布替尼尽量用标准量。②或POLA+苯达，肾或肾上腺肿瘤一般对化疗不敏感，如效果不好③建议直接CART治疗，缓解后。④自体+序贯CART。 3、可把前面①或②作为减瘤方案，也可同时采干，化疗前采集淋巴细胞，否则化疗次数越多，采干或采淋会比较困难，且细胞功能受影响。 4、EPOCH或DHAP等二线方案也可试用，最好联合IR2（化疗剂量可适当调整） 5、临床试验比较多，但要筛选看是否符合条件入组。 6、中枢预防；高剂量MTX，或靶向药物预防，奥布，来那度胺可进中枢，可加替莫唑胺。
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发表于 2022-9-9 11:51:15
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