男性，38岁，经典霍奇金淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-7-25 17:36:37

代问诊于2022年1月6日北京301医院杨清明门诊
病史

男性，38岁

2021.1无明显诱因出现间断咳嗽咳痰，伴活动后胸闷气短，间断发热，增强CT：左肺多发占位性病变、伴纵隔及膈上多发淋巴结肿大，恶性可能性大；心包、左侧胸腔少量积液；胸椎局部混杂密度影，血管瘤？脂肪肝，肝内低密度灶。MRI：胸3椎体内异常信号结节，血管瘤可能大；腰椎MR增强未见确切异常；双上颌窦炎。

2021.1.15行EUS-FNA，省肿瘤医院病理诊断：(纵隔穿刺)不除外肿瘤性病变，建议再检或试做免疫组化。后行肺穿刺活检，病理回报：(肺穿刺)炎性坏死背景中散在少量非典型细胞，建议进一步会诊(必要时基因检测)除外淋巴瘤。

2021.2.2病理会诊：(肺穿刺)高度疑霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD20(大细胞-)，Pax-5(大细胞弱+)，CD5(T细胞+)，MUM1(大细胞+)，CD15(+)，CD30(大细胞+)，ALK(-)，Ki-67(大细胞+)，EBV杂交(-)，CK(-)，EMA(-)，BOb.1(大细胞-)，Oct-2(大细胞-)，CD68(+)，CD23(-)，P63(-)。

2021.2.20于省肿瘤医院行左锁骨上淋巴结粗针活检，病理诊断：(左锁骨上穿刺)考虑霍奇金淋巴瘤，必要时完整切除淋巴结送检。免疫组化：CK(-)，CD3(-)，CD20弱(+)，CD30(+)，CD15(-)，Pax- 5(+)，ALK(-)，EMA(-)，S-100(-)，Ki-67(+)，TTF1(-)，Vim弱(+)，LCA(-)。诊断为II期B组。

2021.2.23省肿瘤医院行PET/CT：纵隔、双锁骨上(右侧短径约17.6mm,SUVmax13.7)及左侧膈上多发淋巴结肿大伴代谢增高，符合淋巴瘤；左肺上叶心缘旁肿块及胸膜下结节，葡萄糖代谢异常增高(范围约52*73mm,SUVmax13.3)，肺侵润可能性大；左侧胸腔少量积液。

2021.2.24、3.17于省肿瘤医院予以第1周期ABVD方案(表柔比星60mg+达卡巴嗪600mg+长春新碱2mg+博来霉素15mg)化疗。

2021.4.9、5.6予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.5.27增强CT：右肺新增少量慢性炎症；左肺占位较前明显缩小(范围约22*40mm)；纵隔及膈上淋巴结缩小；心包积液减少，左侧胸腔积液吸收；不均匀脂肪肝，肝囊肿；肝内胆管结石或钙化灶；左肾小结石。

2021.5.27、6.17予以第3周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.7.12、8.2予以第4周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.8.2增强CT：纵膈及左膈上淋巴结部分较前略缩小。

2021.8.26、9.17予以第5周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.10.15、11.15予以第6周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.12.17(6疗后)省肿瘤医院行PET/CT：左前纵隔淋巴结较前缩小，糖代谢较前减低(较大约14.6*19.1mm,SUVmax3.8)；余纵隔及双侧锁骨上淋巴结较前缩小，糖代谢消失；左肺上叶心包旁肿块及结节较前缩小(范围约32.9*20.0mm)，糖代谢消失(多维尔评分4分，考虑部分代谢缓解)；左肺上叶心缘旁条片影，糖代谢未见异常，建议定期复查；肝右叶密度不均匀减低，请结合临床；腹膜后淋巴结显示。(纵膈血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.3)

2021.12.27北京周小鸽病理会诊：（肺穿刺）经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：辽宁省肿瘤医院：CD20弱+，PAX-5+，CD3-，BCL-2-/+，CD15-，CD30+，ALK-，Vimentin-，EMA-，LCA-，TTF-1-，S-100-，CK-，Ki-67+。北京陆道培医院：Bob.1-，Oct-2-，EBER阴性。近期查血示：淋巴细胞百分比17.2%，葡萄糖5.21 mmol/L，白蛋白50.22 g/L，同型半胱氨酸13.01 umol/L。

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价；每次上药都有拖延，是否会影响治疗效果？

2、主治建议接下来放疗，请问主任是否可行？是否需要换方案继续化疗？有哪些方案可以选择？若联合PD-1，建议至少做几个周期的治疗？中期评估是否需要PET/CT？

3、如现在不做放疗，之后建议何时衔接？患者获益如何？

4、是否需要做自体移植以巩固？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据辽宁省肿瘤医院行PET/CT：左前纵隔淋巴结较前缩小，糖代谢减低，双侧锁骨上淋巴结较前缩小，糖代谢消失；左肺上叶心包旁肿块及结节较前缩小，糖代谢消失；腹膜后淋巴结显示。肺部穿刺，仍有残留肿瘤细胞。疗效评价为部分缓解。

出现部分缓解，主要和肿瘤细胞对治疗不是很敏感或者有一定的耐药性有关。每次用药时间有拖延，可能有一定关系，但是关系不会很大。

2、由于目前还没有达到完全缓解，建议更换治疗方案后继续化疗2-3个疗程，争取达到完全缓解。然后再开始做放疗。更换的化疗方案为GVD联合PD1抗体。在治疗结束后，即放疗前，争取再做一次PETCT检查，作为化疗后疗效评价和放疗前的记录。在放疗结束后，休息3个月，然后做PETCT检查，评估放疗效果。如果仍然缓解，再做2个疗程GVD联合PD1抗体的治疗方案，然后结疗。以后定期复查随访。

3、在化疗达到完全缓解后，是做放疗的最佳时机，错过这个时机，病情可能会出现反复或者有波动，此时再进行放疗，就不是最好的时机了。

4、如果追加的化疗治疗后达到完全缓解，跟着就做放疗，通过这些治疗后绝大多数病人就能达到长期完全缓解。这种情况下没有必要做自体干细胞移植。如果通过上述治疗，病情仍不能达到缓解，或者病情很快反复，这种情况下再考虑是否做自体干细胞移植。即使做了自体移植，也不能保证病情长期缓解不复发，所以暂时先不考虑自体移植。另外近年来免疫治疗和靶向治疗的疗效也都很好，完全缓解率高，副作用小。它们的治疗效果不亚于自体干细胞移植。

5、本例是二期E的病例，总体来说，对治疗反应还算好。治疗前的病灶没有巨大包块，也没有结外病灶，虽然纵隔病灶扩大至肺部，但不是肺部的弥漫性受累。年龄，血像，全身情况都没有不利的因素。总体来看预后没有明显不良因素。

GVD方案：吉西他滨，1g/㎡, 静脉滴注，第一天给药。

长春瑞滨，30mg, 静脉滴注，第一天给药。

多柔比星脂质体，20g/㎡, 静脉滴注，第一天给药。

PD-1抗体，200mg, 静脉滴注，第二天给药。

上述治疗方案，每三周一个疗程。

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