女性，51岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2022年1月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，51岁

缺铁性贫血。

2021.8.20体检，加项做胃镜检查发病，无不明原因发热、盗汗及体重下降等不适；近1年内发生过4次无明显原因呕吐，呕吐后无其他不适症状。

2021.8.22行MR：胃体壁局限性增厚，建议结合胃镜及病理；肝囊肿，左肾囊肿；考虑副脾；胆囊底壁可疑增厚，建议结合超声；子宫小肌瘤；腹膜后小淋巴结显示；盆腔少量积液。

2021.8.24胃镜示：胃底体多发隆起糜烂性质；HP：++++。

2021.8.25予以四联抗HP治疗(预计9.7结束)，于8.28行碳13检查示HP已转阴。

2021.8.28心脏超声：心内结构和血流未见明显异常。淋巴结超声：双侧颈部及锁骨上区、双侧腋窝、腹腔未见明显增大淋巴结；双侧腹股沟区淋巴结可见(左、右侧大者约0.8*0.4cm)。

2021.8.30骨髓细胞学：骨髓增生减低，粒红比约2.6:1；粒系占52.5%，各期粒细胞比值形态无明显异常；红系占20%，以中晚幼红为主，部分幼红细胞核浆发育失衡，核早于浆，部分成熟红细胞个 体较小，中心浅染区扩大，淋巴细胞占22.5%，细胞形态大致正常；巨核细胞全片4只，成堆血小板可见，铁染色:外铁未见小粒，内铁4%。骨髓流式：淋巴细胞比例减低，CD4/CD8比例倒置，NK细胞细粒略增高。骨髓病理：未见淋巴瘤累及；网状纤维染色：1级。入院后给予补铁治疗。

2021.8.31医院病理诊断：(胃体中段前壁、胃体近贲门后壁、胃底)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞起源，免疫组化：CD20+，CD19(+90%)，ki67(+70%)，CD3-，Bcl-2(+40%)，c-myc(+10%)，CD21部分+，CD10-，Bcl-6-，MM1-，CD30(+10%)，cyclinD1-，CD5-，CK-；(胃体中段后壁)粘膜组织慢性炎，活动期伴糜烂，间质疏松水肿。注：本例肿瘤细胞部分体积小-中等大小，提示惰性小B细胞淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，补充诊断：EBV-EBER(-)。见康华美FISH：(胃部)BCL6、BCL2、MYC基因未见异常。

2021.9.1(术后)医院行PET/CT：胃体部胃壁多处不均匀增厚，以胃体小弯侧为著，FDG代谢增高(最大截面约2.9*1.7cm,SUVmax22.7)，考虑淋巴瘤可能性大；肝内多发囊肿(最大截面约2.8*2.3cm)；胸椎退行性变。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.3)诊断为I期，aaIPI评分0分，低危组。

2021.9.6北京高子芬病理会诊：(胃)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。原单位免疫组化：Bcl-2(40%+)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD21(残留FDC+)，CD30(40%+)，CK(上皮+)，C-myc(<10%+)，CyclinD1(-)，Ki67(GC+,其余热点60%+)，MUM1(NS)。

2021.9.14、10.11于医院予以第1-2周期R-CDOP方案治疗。

2021.11.6行CT：腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区小/稍大淋巴结；考虑肝囊肿，左肾囊肿；胆囊底壁可疑增厚，建议结合超声检查；盆腔少量积液，较前变化不著；胃充盈欠佳，胃窦部胃壁稍厚，请结合临床及内镜检查。胸部CT：双肺多发微小结节影较前无明显变化，考虑良性病变；双肺下叶新见斑片状影，考虑少量炎性病变。

2021.11.6、12.2予以第3-4周期R-CDOP方案治疗。

2021.12.24(4疗后)医院行PET/CT：胃壁厚度正常，FDG代谢不高，Deauville评分为1分，考虑治疗有效；腹膜后、双侧腹股沟枚小淋巴结，FDG代谢不高，考虑良性病变；双肺炎症；双肺少许纤维灶；肝多发囊肿；盆腔少许积液；右侧下颌骨局部FDG代谢增高(SUVmax9.2)，考虑炎症；椎体、骨盆、双侧股骨上段密度正常，FDG代谢增高(SUVmax6.1)，考虑化疗后改变。胃镜示：胃息肉；慢性萎缩性胃炎；胃淋巴瘤治疗后改变，HP-。胃体病理：符合胃底腺息肉。超声示：双颈部、双腋窝双侧腹股沟未见明显增大淋巴结。疗效评价为CR。

2021.12.25予以第5周期R-CDOP方案治疗，既往粒缺并感染病史，给予长效升白治疗后带药出院。

疑问

1、目前HP持续转阴，根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、根据胃镜结果提示，是否可以结疗进入随访期？若需要继续治疗，方案是否需要调整？再补充几个周期？之后是否还需要PET/CT和胃镜进行疗效评估？

3、胃部病灶是否建议放疗？大概的剂量如何？放疗机器有哪些选择？放疗的副作用有哪些？

4、此患者预后如何？

答复

1、4疗后PET/CT评估；MCR，胃活检病理未见肿瘤细胞;CR，建议复查骨穿或外周血IGH重排，如阴性，患者疗效；CR。

2、从病史看，患者完成5次化疗，建议患者完成6次化疗，因初发时，毓璜顶医院病理怀疑有小B像大B转化，如仍有病理标本，条件允许可行二代测序，协助判断预后。

3、病史显示患者抗HP1次，注意复查HP，如抗HP一周期，建议加用抗HP1周。

4、胃部病灶除胃粘膜相关淋巴瘤可单纯胃放疗外，较少进行放疗巩固，因胃不易定位，且左胃部分在放疗野内，易受损伤，可结疗后R或R2维持治疗一段时间。

5、根据高教授病理会诊，目前未见明显高危因素，可根据NGS结果进一步协助判断。

6、胃属于结外部位，建议查一下脑脊液。

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