男性，67岁，原发中枢淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年12月23日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，67岁

2021.10.29于1周前无明显诱因出现左手麻木，浅感觉减退，进食示左口角闭合不全，遂入天坛医院检查，头部MR示：右额顶(较大约30*21*20mm)、右半卵圆中心，右侧枕叶多发占位，淋巴瘤？转移瘤？脑内斑点状缺血性脑白质病变(改良Fazekas scale I级)；老年性脑改变；部分空蝶鞍；鼻窦粘膜局部稍厚。

2021.10.29医院行PET/CT：右侧颅内多发占位，FDG代谢活跃(较大约3.5*2.9*1.9cm,SUVmax26.6)，考虑淋巴瘤可能；左侧小脑交叉失联络。

2021.11.15医院病理诊断：(右额叶)考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，起源于非生发中心B细胞，伴有c-myc和Bc1-2双表达。免疫组化：κ(-)，λ(-)，CD34(-)，Bcl-6(+)，CD38(-)，CD138(-)，CD21(-)，C-myc(+40%)，CD10(-)，ALK(-)，CD276(-)，CD56(-)，Ki-67(+90%)，P53(部分+)，CyclinD1(-)，MPO(-)，MUM-1(+)，Pax-5(+)，CD5(-)，CD45RO(-)，CD4(-)，CD15(-)，CD23(-)，CD30(-)，LCA(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD20(+)，CD19(+)，CD22(+)，EMA(-)，BOB-1(+)，Bcl-2(+)，CD8(-)，EBER1/2(-)。

2021.11.18收入神经肿瘤综合治疗病区，KPS:70分，记忆力、理解判断力减退，左侧上肢肌力IV+级，右侧上肢肌力V级，双侧下肢肌力V级。给予激素缓解脑水肿，后自觉左侧肢体不利症状有所缓解。

2021.11.20医院予以利妥昔单抗600mg+大剂量甲氨蝶呤60ml+地塞米松方案治疗，左侧肢体无力症状有所改善,复查血常规、甲氨蝶呤浓度未见明显异常。

2021.11.22头部增强MRI：右额顶、右半卵圆中心、右颞枕淋巴瘤，较前片增大；脑内斑点状白质病变。

2021.11.23查血示：血小板绝对值103*10^9/L。

2021.12.9行利妥昔单抗600mg+大剂量甲氨蝶呤60ml。出院后口服来那度胺。

疑问

1、根据患者的病理和基因检测结果，请主任评估接下来的治疗方案是否可行？

2、若化疗有效，建议行几周期的治疗？是否还需要加用其他靶向药？若化疗反应不敏感，如何调整方案？建议使用什么方案？

3、是否建议行放疗？患者获益如何？

4、患者年龄较大，若化疗敏感，是否建议行自体干细胞移植巩固？不考虑移植，如何维持？

5、中枢CART是否成熟？什么条件下考虑？

答复

1、患者诊断原发中枢大B细胞淋巴瘤明确，目前的一线治疗方案是大剂量MTX（3.5g/m2）联合CD20单抗，在此基础上可以联合来那度胺，患者治疗1程后复查核磁肿块增大，第二程增加了来那度胺，方案可行，建议下程化疗前再复查头颅核磁，依据疗效看是否维持原方案。

2、若化疗有效，建议行6-8周期的治疗，有效就不需要加用其他靶向药； 若化疗反应不敏感，可以考虑联合BTK抑制剂如泽布替尼治疗，也可以考虑塞替派等能透过血脑屏障的化疗药物。

3、患者年龄67岁，若化疗敏感，可以评估自体外周造血干细胞移植等可行性，如果脏器功能正常，建议行自体外周造血干细胞移植巩固。如果脏器评估不适合自体移植，建议放疗巩固，之后选择来那度胺、BTK抑制剂等敏感药物维持治疗2年。

4、CART治疗中枢淋巴瘤目前不成熟，在CART的临床试验中，中枢受累是排除标准，虽然部分数据显示CART对中枢有效，但相关的中枢副作用较大，如果药物不能控制时，需要非常有经验的中心充分评估风险获益比之后才可以考虑。

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大王加油

如何判断化疗是否敏感？敏感就是有效控制病情？不敏感就是治疗中病情进展？

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大王加油 发表于 2022-5-19 18:51
如何判断化疗是否敏感？敏感就是有效控制病情？不敏感就是治疗中病情进展？ ...

做一些相应的影像及血液检查来评估