女性，65岁，原发中枢淋巴瘤二次复发后病例分析

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代问诊于2021年12月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，65岁

高血压，2型糖尿病。

2015.12.24出现答非所问，不认识亲人症状，脑部核磁：左侧额叶占位性病变，大小约4*3cm，周围见大片水肿。

2016.1.19医学院附属医院病理诊断：(颅内)符合大B细胞性淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：CD20(+)，CyclinD1(-)，Ki-67约85%(+)，mum-1(+)，bcl-6(-)，CD10(-)，bcl-2(+）。

2016.1.22超声示：右侧腋窝淋巴结肿，大小约0.8*0.5cm，符合炎性改变。

2016.2.15入院化验血常规、肝肾功能、铁蛋白未见明显异常，住院期间未行药物治疗，建议行骨髓穿刺+活检，患者家属表示暂不行此检查并出院。

2016.3.28入院次日后因原发病突然出现意识丧失、昏迷，急性颅脑CT提示左侧额叶淋巴瘤术后改变，双侧额叶占位，考虑复发；双侧基底节区腔隙灶，予以予以利妥昔单抗联合大剂量MTX、甲泼尼龙治疗，并予以甘露醇降低颅内压、营养脑细胞等对症处理。

2016.4-2016.9予以6周期利妥昔单抗联合大剂量MTX、甲泼尼龙方案(R 600mg d0+MTX 3000mg d1+甲泼尼龙40mg d1-3+阿糖胞苷1g d2)治疗，期间出现白细胞低、肺部真菌感染，给予抗感染治疗好转后停药，未达CR。后未用药维持。

2020.10.12因出现语无伦次、意识不清、行为失衡5天再次入院，查颅脑CT示：右额叶、胼胝体压部稍高密度灶并周围水肿，复发可能；右颞叶、左额叶软化灶；脑萎缩，脑内梗死灶；脑白质脱髓鞘改变；双肺微小结节；双肺慢性炎症表现；双肺坠积效应；双侧胸膜局部增厚；血管壁钙化；胃窦处胃壁增厚，建议胃镜检查；脂肪肝；脾大；脊柱侧弯。提示原疾病复发。

2020.10.13起予以5周期美罗华(600mg)+大剂量MTX(3g)方案治疗后达到PR，因身体不耐受停止治疗，结疗后身体恢复较好，能自理和维持生活，未进行药物维持。

2021.2.5行CT：双肺多发微小结节灶，较前相仿；左肺少量炎症；右肺中叶条索；血管壁钙化；甲状腺左叶低密度灶，请结合超声检查。

2021.9再次出现意识不清和步态失衡症状，CT检查暂未发现肿瘤，专家会诊后倾向于肿瘤复发，建议口服奥布替尼单药维持。口服1个月后状态改善，肢体协调，思维表达也有较大改善；但第2个月开始出现进展，表现为站立不稳、嗜睡等。

2021.12.6查血示：中性粒细胞计数7.43*10^9/L，淋巴细胞比率12.9%，D-二聚体1090 ug/L。CT示：右侧丘脑新出现1.8*2cm左右的肿瘤，侧脑室受压。尝试用美罗华予以压制，效果不明显，症状继续快速恶化，左腿疼痛且无法站立，累及右眼皮下垂，导致右眼无法睁开。

目前医院进行甘露醇加地塞米松和甘油果糖脱水、利尿、降颅压、减轻脑水肿治疗。

疑问

1、根据患者的病情，二次复发且病情持续恶化，美罗华、奥布替尼也无效，还有哪些可行的治疗方案可以快速缓解？

2、如继续用甲氨蝶呤，是否有耐药可能？患者体质无法耐受化疗，是否可先行放疗减瘤后再进行后续治疗？放疗有哪些注意事项？放疗后若有效是否还需要维持？有哪些方案可选择？

3、如果不建议现在行放疗，还有哪些新药可以尝试？

4、目前是否有机会参加新药入组？比如双抗或者CART？CART效果如何？

答复

1、中枢淋巴瘤易复发，中位生存期短，患者前期治疗有效后来予巩固和维持治疗，现第二次复发，可尝试Teddi-r/matrix高替方案，病情好转后，自体干细胞移植+CART巩固治疗，后期用靶向药维持，如，来那度胺+维耐托克等。

2、中枢淋巴瘤需多种药物联合应用，以matrix为例，甲氨蝶呤联合高剂量Ara-c塞替派联合作用，Teddi-r中的多药也是患者前期未用的，可尝试并酌情调整剂量。

3、中枢放疗可以作为巩固手段，但因对认知功能有影响，一般多用自体+cart巩固，如后者不耐受，可以考虑应用，但放疗后一般对高剂量化疗等不耐受，所以多不放在早期应用。

4、放疗后扔易复发，建议用靶向药物维持（如前）除Teddi-r，matrix中涉及的靶向药，BTKi，来那度胺，塞替派，维耐托克，核输出蛋白抑制剂，PD-1也有用于中枢淋巴瘤治疗的，但经验不多。

5、双抗或CART基本不接受中枢淋巴瘤患者入组，可选研发者发起的临床实验（多为付费实验）。

点击：我也要代问诊

ALinMo

你们2016年9月化疗后，未见CR,为什么不继续治疗呢，要等到2020年10月之后才打算治理呢？当时可以考虑移植，或者继续巩固治疗啊？

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