代问诊于2021年12月3日 北京院 刘辉 门诊
病史 女性，61岁 2021.8一年前发现左锁骨包块，就诊于骨科，怀疑神经纤维瘤，未做穿刺；现发现右侧腋窝包块20余天，无发热、盗汗、体重减轻等症状，入院检查。查血示：WBC 6.94*10^9/L，NE# 3.56*10^9/L，LY# 2.4*10^9/L，HGB 128 g/L，PLT 260*10^9/L，β2微球蛋白1.95 mg/L，EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒核抗原IgG均阳性。 8.10病理诊断：(右腋窝)符合间变型弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB型)。免疫组化：CK(+)，GATA-3(-)，CK7(-)，MelanA(弱+)，HMB-45(-)，MiTF(-)，Ki-67(80%+)，Vimentin(+)，S-100(-)，CD3(T细胞+)，CD20(+)，CD45(LCA)(+)，Pax-5(+)，Bcl-2(约95%+)，c-myc(约80%+)，CD21(-)，CD10(-)，CD23(-)，CD5(T细胞+)，CyclinD1(散在+)，Bcl-6(约80%+)，MUM1(+)，CD30(70%+)，EBV*(-)。FISH：BCL2、BCL6、MYC均阴性。 8.13肺CT：双肺微小结节。右肺中叶慢性炎症改变；右肺局限性气肿；双肺及胸膜陈旧性病变；心包少量积液；右侧腋下及锁骨上窝见多发肿大淋巴结。 8.13彩超：肝内外胆管扩张；腹腔腹后壁未见明显肿大淋巴结；双颈部II区(右侧较大约2.71*0.55cm,左侧较大约2.58*0.53cm)、左腋窝(2.93*0.76cm)、双腹股沟淋巴结回声(右侧较大约2.74*0.56cm,左侧较大约2.62*0.55cm)(2级)；右腋窝淋巴结(4.01*2.15cm)、右颈部IV区(2.91*1.77cm)、双锁骨上窝(左侧较大约2.89*1.39cm)、右锁骨下窝(2.83*2.05cm)淋巴结回声(4级) 。 8.16中行PET/CT：右侧颈部5区及右侧锁骨上(SUVmax41.7)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝(大者约27mm,SUVmax43.1)多发肿大淋巴结代谢增高，多考虑为恶性病变；肝脏近膈面代谢增高灶(SUVmax4.9)，建议进一步专科检查；左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约28mm,SUVmax2.8)，请结合专科检查；右侧上颌窦炎；鼻咽右侧壁代谢增高(SUVmax6.2)，请结合临床；甲状腺改变，请结合临床；双侧乳腺组织致密(SUVmax1.6)；右侧基底节梗塞灶；双肺多发微小结节影，无代谢增高，建议定期复查；双肺条索影；左肾囊肿；腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示；左侧肩周及双侧肩关节周围肌肉代谢增高(SUVmax2.8)，考虑为炎性改变。 8.17予以第1周期R-CHOP方案(美罗华630mg d1+地塞米松15mg d1-5+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.25g d2+吡柔比星83mg d2)治疗。 8.23查血示：白细胞计数14.05*10^9/L，粒细胞计数9.71*10^9/L，单核细胞计数1.85*10^9/L，淋巴细胞比率17%，红细胞计数3.71*10^12/L，总蛋白59.9 g/L，白蛋白35.2 g/L，胆碱酯酶4146 U/L，总胆汁酸17 umol/L。 8.26北京高子芬病理会诊：(右腋窝)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源，双重表达淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(90%+)，CD21(残留FDC+)，CD23(残留FDC+)，CD30(90%+)，CD45(+)，CK(-)，CK7(-)，C-myc(90%+)，CyclinD1(-)，GATA3(-)，HMB45(-)，Ki67(90%+)，Melan-A(-)，MITF(-)，MUM1(+)，PAX5(+)，S100(-)，Vimentin(-)，EBER(-)。 9.2北京周小鸽病理会诊：(右腋窝淋巴结)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心活化B细胞起源，间变性变异型。原单位免疫组化：CD23、CD21显示残存FDC网；CD20+；PAX-5+；CD3-；CD5-；CD10-； BCL-6+；BCL-2+；C-MYC约70%+；MUM-1+；GATA3-；HMB45-；Vimentin-；MITF-；Melan-A-；CyclinD1-；S-100-；CD30+；CD45+；CK(pan)-；CK7-；Ki-67约70%+；EBER阴性。 9.8超声示：胰管显示；腹腔腹后壁未见明显肿大淋巴结；右腋窝淋巴结回声(4级)(2.39*0.72cm)；右颈部VI区近锁骨上窝(0.95*0.85cm)、左腋窝淋巴结回声(3级)(1.13*0.64cm)；双颈部II区(右侧1.43*0.51cm,左侧0.93*0.37cm)、双侧腹股沟淋巴结回声(2级)(右侧1.55*0.34cm,左侧1.58*0.48cm)。查血示：APTT 30.6s，阴离子间隙16.64 mmol/L，白细胞12.29*10^9/L，粒细10.57*10^9/L，淋巴细胞比率10.5%，嗜酸性粒细胞0*10^9/L。 9.8予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 9.28予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 9.29超声示：肝囊肿；胰管显示；右腋窝淋巴结回声(4级)(2.07*0.67cm)；右锁骨上窝淋巴结回声(3级)(0.73*0.46cm)；双颈部(右1.56*0.31cm,左1.43*0.38cm)、左腋窝(2.03*0.71cm)、双腹股沟淋巴结回声(2级)(右2.02*0.60cm,左1.94*0.54cm)。 10.22予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 11.12(4疗后)行PET/CT：右侧颈部及右侧锁骨上(SUVmax1.0)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝多发小淋巴结代谢略增高(SUVmax0.9)，较前数目及范围减少，代谢降低，Deauville评分2分；肝脏未见异常局灶性代谢增高灶；左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约27mm,SUVmax2.9)，请结合专科检查；甲状腺改变，请结合临床；双侧乳腺组织致密(SUVmax1.6)；右侧基底节梗塞灶；双肺多发微小结节影；双肺条索影；肝脏钙化灶；左肾囊肿；脾脏多发稍低密度影；腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示；骨髓代谢弥漫增高(SUVmax4.6)，请结合临床。(纵膈血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.2) 11.16予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 11.25查血示：白细胞2.6，粒细胞0.78，淋巴细胞0.92，单核细胞0.73，红细胞2.82，血红蛋白95，血小板100。目前患者身体无异常，精神稍微有刺激，易激惹，正在服用精神类药物：奥氮平片、草酸艾司西酞普兰片、氯硝西泮片。
疑问 1、根据患者4疗后的中期评估结果，请主任做出疗效评价；左锁骨上代谢增高的淋巴结是否需要完善病理？有哪些可能性会造成肿大？ 2、请问主任精神上的问题是否可能化疗药物造成？是否还需要完善其他检查排除中枢侵犯？是否需要行腰穿鞘注？建议做几次？ 3、6疗后是否需要再次PET/CT评估？结疗后是否需要口服药物来维持？ctDNA结果对用药及预后有哪些影响？ 4、是否建议行自体干细胞移植？若暂时不考虑移植，是否可先行采干备存？
答复 1、根据患者4疗后的中期PET/CT评估结果，患者为完全缓解，左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约27mm,SUVmax2.9)，其代谢活性低于肝脏。如果左侧锁骨上稍低密度结节影B超下穿刺容易的话可以活检病理验证，如果不好取可以一边治疗一边观察，如果增大就活检。也可能是残留的纤维组织。 2、患者精神上的问题不考虑化疗药物造成。PET/CT包括了头部，没有发现病灶，头颅核磁判断结构更清晰，可以作为PET/CT的补充，如果怀疑中枢问题行腰穿作脑脊液检查也是需要的。双表达DLBCL病人中枢未累及患者我中心作4次鞘注。 3、化疗结束后需PET/CT评估。双表达DLBCL、65岁以下没有严重合并症患者我中心建议行自体干细胞移植。如果患者暂时不考虑移植，也可以先行采干备存。 4、患者结疗后可以考虑来那度胺维持治疗。 5、ctDNA结果对判断预后也一定帮助，对未来靶向药物的选择有一定参考价值。
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发表于 2022-5-11 16:57:19
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