刚哥谈cart

风雨过后映彩虹 · 发表于 2022-5-8 21:43:49

刚哥谈CAR一T！

原创猎豹刚哥  白雪世界cart之友  2019-07-12 07:41

1.CAR一T疗法
CAR-T，全称是 chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。这是一个出现了很多年，但是最近几年才被改良后较广泛使用到临床上的新型细胞疗法。和其他免疫疗法类似，它的基本原理就是利用患者自身的免疫细胞来清除癌细胞，但是不同的是，这是一种细胞疗法，而不是一种药。
   如果用T细胞来源分类:可分为自体/亲缘/异体/通用。
   如果按Car的抗体来源分类:可分为鼠源/羊驼源/人源化/全人源。
   如果按共激区来分类:可分为三代，即无共激区/单共激区(CD28或41BB)/双共激区(CD28+41BB)。
2.Cart治疗的五大步骤

①.T细胞的釆取。
②.Cart细胞的制备。
③.Cart细胞的体外扩增。
④Cart细胞的回输。(一般用FC化疗方案做预处理，为Cart细胞体内扩增腾空间)。
⑤Cart细胞回输后的相关治疗，渡过CRS/CRES反应期和抗感染后即可出院。
3.周剑峰教授与肖毅教授谈CRS反应与处理(节选引用)
①CRS反应临床症状:如发热、低血压、低氧血症、神经精神异常、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、腹泻、消化道出血、肝肾功能损害、肺出血、心率失常、心脏骤停、凝血功能异常等，其中以发热、低血压、低氧血症、神经精神异常最为常见，需要密切关注。除此之外，我们在临床CAR-T细胞治疗的实践过程中，也曾有消化道大出血、弥漫性肺泡出血、心律失常、心脏骤停、严重凝血功能异常等少见情况发生，每种情况若处理失当，则会严重威胁患者的生命，均需要在早期密切关注，及早干预。
②发生CRS反应的相关因素:CRS的发生及严重程度与以下因素密切相关：（1）肿瘤负荷：一般来说，肿瘤负荷越重，CAR-T细胞治疗后发生严重CRS的几率越高；（2）CAR-T细胞结构：CAR-T细胞制备的过程中其结构亦对CRS有重要影响，使用CD28作为共刺激分子，会在短期内使得CAR-T细胞迅速扩增，杀伤肿瘤细胞的同时，CRS也可能会加重；使用4-1BB作为共刺激分子，则早期T细胞体内扩增则相对缓和，而且在体内维持的时间较长；此外，第三代CAR-T细胞相较于第二代的杀伤效应增大，不仅能够加强CAR-T细胞特异性识别肿瘤抗原及结合等能力，更能显著扩大由胞外区传递的细胞信号，引起下级细胞杀伤作用的级联放大，相应其带来的CRS可能会较第二代CAR-T细胞重；（3）输注CAR-T细胞的剂量：目前对于急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤来说，并没有统一的标准剂量，但通常认为在相同情况下，输注CAR-T细胞的剂量越大，引发严重CRS的风险越高；（4）CAR-T治疗疾病的种类：我们的临床实践发现，针对不同的靶点或不同的原发疾病，其CRS发生的严重程度也有所不同，通常最重的是急性B淋巴细胞白血病，其次是B细胞淋巴瘤，比较平稳的是B细胞成熟抗原（BCMA）-CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤、CD30-CAR-T细胞治疗霍奇金淋巴瘤等。CD33-CAR-T细胞治疗急性髓系白血病会引起严重CRS及其他并发症，不是一个极具安全性的靶点，我们团队正在寻求探索其他更为安全、高效的靶点。
③、CRS反应的处理:CAR-T细胞治疗和异基因造血干细胞移植类似，均是一项系统工程，不只是输注CAR-T细胞那么简单。所以输前、输中、输后的处理均十分重要，关系到CAR-T细胞治疗的成功与否。根据上述提到的引起CRS的高危因素。

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4.周剑峰教授和肖毅教授谈Cart中的CRES反应(节选引用)
目前对于CAR-T细胞治疗过程中神经毒性的认识尚未形成统一定论，有学者认为是全身CRS在神经系统的表现，也有学者认为是独立于CRS之外、由CAR-T细胞导致的特殊病理生理过程[8]。在我们团队的临床研究中，神经毒性的发生率并没有文献报道的高，中枢毒性的发生与患者是否有肿瘤中枢浸润无明显相关性，我们对两例复发的中枢神经系统淋巴瘤患者进行了CAR-T细胞治疗，并没有观察到神经系统毒性的发生。多项文献及我们的临床实践已经证实，CAR-T细胞可以穿越血脑屏障，清除中枢神经系统白血病，有研究认为是CAR-T细胞毒性对中枢神经系统的直接作用，但尚未被证实，其发生的病理生理机制也尚不明确，在应用双特异性T细胞结合蛋白治疗的患者中也有类似事件发生[9]，但在双特异性抗体治疗过程中并无CAR-T细胞参与，因此在其他发生中枢CRS的患者中，我们选取了部分患者检测脑脊液发现，除蛋白明显增高外，细胞因子的水平亦明显增高。结合文献，我们推测神经系统的毒性发生可能与血脑屏障的损伤、内皮细胞的损伤及细胞因子的大量进入有关。
   神经毒性可以表现为计算能力、时间及地点定向力下降，视野缺失、谵妄、躁动、神志异常甚至昏迷等，尤其是儿童患者，血脑屏障能力较弱，可能较成人容易发生神经毒性。一旦发生神经毒性需要立即处理，在全身CRS控制的情况下，慎用托珠单抗，其可能会使颅内的细胞因子浓度进一步增高，导致中枢毒性加重；一旦考虑中枢毒性，立即使用地塞米松，中枢穿透性良好，症状控制后迅速减量，必要时可鞘内注射糖皮质激素，同时根据情况考虑使用脱水和抗癫痫药物。

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5.周剑峰教授与肖毅教授谈Cart中防感染的问题(节选引用)
   由于接受CAR-T细胞治疗的患者基本为难治、复发病例，以前均在其他医疗中心接受过重度或多线治疗，甚至接受过一次或两次造血干细胞移植，因此此类患者的免疫功能处于严重受损状态，在CAR-T细胞治疗过程中要接受氟达拉滨及环磷酰胺预处理；免疫功能进一步低下，加上CAR-T细胞及CRS等因素导致患者的白细胞等恢复比单纯接受化疗者缓慢，这一系列因素均决定接受CAR-T细胞治疗的患者是感染的高危人群。从患者入院之初，特别是之前接受过重度治疗的患者，需进行咽拭及肛拭筛查是否有耐药菌定植，若有即按耐药菌定植常规处理，以免在治疗过程中发生深部感染危及生命。在CAR-T细胞治疗过程中，可参照造血干细胞移植的常规，使用复方新诺明及阿昔洛韦等进行常规预防，并在病程中监测巨细胞病毒核酸等，患者一旦出现发热，立即按照粒细胞缺乏并发热的原则进行处理，处理过程中，尤其要注意多药耐药菌的出现，一旦多药耐药菌出现，病情进展迅速，短期内可出现呼吸衰竭、休克等症状而导致死亡。
6.周剑峰教授与肖毅教授谈Cart后B细胞发育不良(节选引用)
   在B细胞恶性血液肿瘤中，由于针对肿瘤细胞的靶点如CD19，同样表达于正常B细胞表面，CAR-T细胞在清除肿瘤细胞的同时也会杀灭正常B细胞，而且CAR-T细胞可在体内长期存续，并发挥作用，故体内可长期缺乏正常B细胞，出现B细胞耗竭的现象，进而导致免疫球蛋白水平下降，容易合并各类感染，尤其是病毒性肺炎，短期内进展为呼吸衰竭危及生命。所以CAR-T细胞治疗后的患者可定期补充免疫球蛋白，尤其是对儿童患者和CAR-T细胞治疗前接受过异基因造血干细胞移植的患者尤为重要。未接受过造血干细胞移植的成人患者可能通过其他的机制使免疫功能得到代偿，密切观察感染症状，早期可适当给予免疫球蛋白补充，但后期并不一定需要长期补充免疫球蛋白。
7.科普一一什么是Cart脱靶？
在CART 治疗中，需要肿瘤细胞有不同的靶，比如：CD19,20,22,30, BCMA,79B等等。具有很好疗效的人，靶点恒定，表达强，疗效好。
治疗后，有一定比例的病人的肿瘤细胞，会丢失靶点，结果在CART 功能仍然非常强的情况下出现复发。这个时候，CART 不能攻击肿瘤细胞，因为没有靶了。
靶点丢失分成两种情况：完全丢失和变为低表达。
我们有一位老人，他接受CART 治疗后，原来的靶完全丢失，变成了另外一种细胞，这样，即便他的B细胞仍然为0，肿瘤细胞已经不受CART 的控制。造成这种情况的原因在于原来的治疗太多了，反反复复的治疗已经培育出很多肿瘤的分支逃避打击。
这种情况，有的可以解决，有的不能。如xx，全部都是低表达，我们可以釆取激刺Cart细胞的办法。还有些我们可以重新选靶，采用全人源，采用低密度识别技术，结合自体移植，使一部分病人重新获得缓解。
   所以，脱靶，一般不是CART 的问题，而是肿瘤细胞的问题。
8.CAR一T后的生活质量是否正常？
淋巴瘤患者本身就是患有免抑障碍性疾病，加上CAR一T疗法是以牺牲B细胞为代价换取健康的一种免抑疗法，因此，CAR一T后在相当一段时间内B细胞处于抑制之中，需通过回输丙球来补充免抑球蛋白的不足以提高免抑能力。移植病人需长期回输丙球，而一般CAR一T的病人在早期需回输丙球，后期身体会通过其他代偿方式产生身体所需的免抑球蛋白。
因此，CAR一T后病人除属感染易感人群外并没有其他不正常之处。
9.能正常上班和工作吗？
可以。只要注意劳逸结合，注意防感染即可。
10.能正常外出吗？
可以，只要注意防感染即可。当然尽量避免去人多的场所是避免感染所必须的。
11.饮食有什么要求？
干净卫生易消化，避免辛辣上火的饮食即可。多食优质蛋白的食物(鱼/肉)和富含维生素的瓜果蔬菜。
12.能否体育锻炼?
体育锻炼是必须的，但运动量适度即可。
13.能否旅游？
可以，通过一段时间的休养后是可以参加旅游的，但注意预防感染和劳逸结合即可。
14.Cart是否能重复做？
(整理周剑峰教授群中回答病友提问)
如果做过CART，对后期疗效有非常显著的影响。
如果是鼠源，CART 后可能产生抗鼠的抗体，无论换什么鼠源靶点，均不会再有效，因为体内产生了强大的免疫排斥。
如果人源Cart存在重复做的可能性。
15.做过CART 再次做有效的几种情况？(整理周剑峰教授群中回答病友提问)
①做过的CART 无效，如果能判定CART 产品质量有问题的可以再做；
② 短期(三个月内)复发，可能是靶点的逃逸问题，换靶点可能有效，体内强大的免疫排斥还没有产生；
③换成人源化（还有部分鼠的成份）或全人源。
做过CART 一旦复发，再次起效的可能性比较低，除了以上的三种情况。即便移植 + CART，仍然无效。
   总结起来，每一次CART 的选择特别重要，可以将这种情况比喻成阻击手，一般情况下，只有开一枪的机会。
   凡是做过多次CART，再做成功的可能性极小。除非，采用全人源。
   如果第一次cart失败，后面的自体➕cart(鼠源)没有做的必要。
16.Cart后评价的四个重要时间节点:
①Cart后30天的评价，如果能迅速缓解一般将有较好的愈后。高负荷患者以不进展为有效。
②Cart后三个月，此时CR的病友一般到一年后仍然CR的比例高达87%左右。大多数有效的病人应该处于CR和PR之中。
③6个月复查，此时CR的患者1年后CR比例高达90%以上。部分PR病人此时一般也进入CR状态。
④一年复查，此时满足以下四点将有治愈的可能。a.CR，b.微小残留阴性，c.CD19+B细胞为零或低于0.5%以内。d.液体活检为阴性。
17. 肿瘤的微环境与Cart治疗
   在一个大肿瘤中除癌细胞外，还有多种不同的细胞类型组成，它们共同构成肿瘤微环境(TME)。这些包括基质细胞、成纤维细胞、构成肿瘤内血管的内皮细胞、细胞外基质以及目前研究人员最感兴趣的许多不同的免疫细胞。肿瘤通过分泌生长因子、免疫抑制分子和其他信号分子来影响它们的微环境，这些分子为肿瘤的繁殖提供了完美的环境。
   这样的微环境就像盘丝洞。里面有多种耗竭CART 的机关，用小剂量放疗先攻一下，让肿瘤结构破坏，释放呈递抗原(MHC)，可以高效激活CART细胞。PD1和西达苯胺在Cart后维持使用也是为了改善肿瘤微环境(TME)，释放呈递抗原(MHC)，激活Cart细胞。
   (伊布替尼 + CART )在慢淋上大获成功，是这种理论的体现，用伊布改善微环境，甚至可以治愈慢淋。
18.鼠源化抗体/人源化抗体/人源抗体的区别
①鼠源化抗体来自于小鼠，它的氨基酸序列都是鼠源的。
   鼠源抗体在给病人使用过程中常常遇到一些问题：
1）人体把这些单抗药当作异体蛋白，会产生免疫排斥。
2）免疫排斥使单抗药很快从病人体内被清除掉，大大降低了它们应有的疗效。尤其治疗慢性疾病需要长期服用的情况下，鼠源单抗药在后续注射时疗效甚微。
3）少数病例中，鼠源抗体会引起严重的过敏反应，甚至导致了个别病人的死亡。
②人源化抗体和人源抗体。
   人源化抗体一般是以鼠源抗体为基础，通过更换蛋白片断和置换部分氨基酸序列，使抗体的最终氨基酸序列更接近人源的。
   人源抗体是能被人体B细胞表达的抗体，其氨基酸序列是100%由人的基因编码的。
③当别人问你O药和K药的区别时，你可以略作沉思，然后诚恳地说，从两个药的名字可以看出至少一点区别来。K药的抗体名是Pembrolizumab, 是以zumab结尾的，所以K药是人源化单抗。而O药的抗体名是Nivolumab，是以umab结尾的，所以O药是全人源单抗。

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