代问诊于2021年12月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，29岁 2021.8月前无显诱因出现右侧颈部肿物，大小约3*4cm，7.8就诊于当地医院，行B超检查：双侧涎腺未见明显异常；右侧颈部淋巴结肿大。在当地卫生所予以阿莫西林抗感染治疗10天，包块未见缩小，7.21行淋巴结穿刺，病理回报：(右颈部淋巴结)考虑淋巴瘤（弥漫大B）。于2021.7.26入院，查血示：睾丸酮2.68 nmol/L，β2微球蛋白1.35 mg/l。7.26行CT：胸部、上腹部、盆腔多发小淋巴结，颈部各间隙多发淋巴结(较大位于右侧,约2.7*2.3cm)。建议行粗针穿刺或活检，于2021.8.5行右颈部软组织病损切除术。 2021.8.9医院病理诊断：(右颈部)伯基特淋巴瘤。免疫组化：CD20、PAX-5和CD10阳性，Bcl-6和CD21部分阳性，Bcl-2和Mum-1部分弱阳性，CD3、CD5、CyclinD1、SOX-11、CD4、CD8和CD56阴性，C-myc60%阳性，Ki-67 index约90%，EBER阳性。基因重排：检测IGH/MYC基因重排阳性；检测TP53基因缺失阳性，其中16%的细胞提示-17；检测MYC基因重排阳性，其中11%的细胞为多倍体阳性；检测BCL2基因未见重排，41%的细胞BCL2基因信号为3-4个拷贝；检测BCL6基因未见重排，11%的细胞BCL6基因信号为3-4个拷贝。 2021.8.18医院行PET/CT：颈部右侧B细胞淋巴瘤切除术后近2周，术区软组织肿胀且弥漫性中度摄取，考虑反应性改变；颈部右侧II区(术区上方)淋巴结轻中度摄取(大小约1.0*0.8cm,SUVmax2.9)，残留淋巴瘤病灶不除外；右肺下叶纤维灶；子宫左上方类圆形高度摄取影，考虑卵泡显影，建议妇科B超随诊；盆腔少量积液(纵膈血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax2.9)。诊断为I期，BL-IPI评分0分，低危组。 2021.8.19骨髓细胞学：骨髓增生活跃；粒系增生活跃，早幼粒以下各期粒细胞均见，比值偏高，部分粒细胞胞质内颗粒偏多；红系:增生活跃，早幼红以下各期幼红细胞均见，比值、形态大致正常，RBC呈短缗钱样排列；淋巴系比值偏低，形态大致正常；全片见巨核细胞14个，Plt多见。骨髓免疫分型：淋巴细胞占有核细胞的9.66%，B细胞占有核细胞的1.92%，表型未见明显异常。见骨髓活检：骨髓增生较活跃(70%)，粒红比例大致正常，粒系各 阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞数量大致正常，少最淋巴细胞散在分布；网状纤维染色(MF-1级)。骨髓基因检测：B淋47项均阴性。 2021.8.20予以第1周期R-CODOX-M方案(利妥昔单抗540mg d0+环磷酰胺1.12g d1-2+长春地辛4mg d1、8+多柔比星脂质体56.8mg d1+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，并行腰穿鞘注(MTX 10mg+阿糖胞苷0.05g+地塞米松5mg)。 2021.8.21脑脊液细胞学未找到淋巴瘤细胞。 2021.10.6予以第2周期R-CODOX-M方案(美罗华548.4mg+多柔比星脂质体48mg+环磷酰胺0.9g+长春地辛4mg+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，并于10.9行腰穿及鞘内注射。 2021.10.14给予第2周期d8长春地辛4mg治疗，10.18患者发热，查血示：白细胞0.95*10^9/L，中性粒细胞0.68*10^9/L，血红蛋白104 g/L，血沉23 mm/h，抽血培养后给予泰能治疗；10.20血常规：白细胞1.82*10^9/L，中性粒细胞计数1.03*10^9/L，红细胞2.7*10^12/L，血红蛋白85 g/L；10.22给予大剂量甲氨蝶呤4.3g治疗。 2021.11.9(2疗后)增强CT：右肺多发小结节，建议随诊；胆囊炎；子宫颈部饱满，请结合超声。 2021.11.9予以第3周期予R-CODOX-M方案(利妥昔单抗540mg d0+长春地辛4mg d1、4mg d8+环磷酰胺0.9g d1-2+多柔比星脂质体48mg d1+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，并行腰穿鞘注。 目前3疗结束，待3周后做PET/CT评估。一疗是标准方案，但由于粒缺严重，第二第三疗程分别把环磷酰胺和多美素减量20%，其他药物没减量；主治建议3疗后做PET/CT看缓解程度，如果缓解程度比较好就结疗；现在手能触及的部位也未发现明显的肿块，身体和精神状态都还不错。
疑问 1、根据患者的病理诊断和二代测序结果，请问主任TP53有20%突变的对疾病的产生、治疗及预后是否有影响？还需要补充哪些检查？ 2、主治建议3疗后达到完全缓解后可结疗，是否属于足疗程治疗？请问主任的建议，是否需要再继续巩固？ 3、如3疗后行PET/CT结果比较好，是否考虑自体移植巩固？患者获益如何？若暂时不移植，是否可考虑先采干进行备存？一般可保存多久？ 4、如未达到完全缓解，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，是否可考虑CAR-T治疗？或还有哪些靶向药物可以加用？ 5、此患者预后如何？
答复 根据天大总医院病理，患者为Burkitt淋巴瘤，MYC重排（+），BCL-2.BCL-6多拷贝，TP53基因缺失,EBER(+) 建议； ①病理会诊，以明确诊断，患者基因检测无ID3基因突变，建议排除DLBCL不典型三打击，无论哪种诊断，治疗均需高剂量化疗，但后者疗程要适当延长。 ②伴P53缺失的细胞（肿瘤克隆）常对化疗不敏感，一旦有复发迹象需靶向和免疫治疗介入，但有些患者对治疗反应尚可。 ③Burkitt淋巴瘤一般需4-5个高剂量化疗，患者7.26日CT示，除颈部外，胸，上腹，盆腔多发小淋巴结，尽管PET未显示代谢，因Burkitt属高侵袭性淋巴瘤，很少Ⅰ期，易远处播散，建议增加2个疗程，如对化疗承受力差，可酌情减量。 ④Burkitt淋巴瘤全程高剂量治疗后，一般可不自体移植，部分患者年龄较大，用减量或EPOCH等方案者自体移植巩固，采干后细胞可保存两年。 ⑤如患者PET示未达完全缓解，建议自体+CART治疗，或CART诱导缓解+自体+CART续贯。 ⑥如患者会诊病理为高级别B,不典型三打击则建议完成6疗程化疗+APBSCT。 ⑦血EBV DNA如果阳性，建议密切观察并清除。 ⑧多数Burkitt合并TP53突变者对高剂量化疗反应尚可，即使复发，CART治疗有效，极少数患者预后较差。
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发表于 2022-4-26 11:40:24
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