代问诊于2021年12月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，43岁 2021.4.8无意中发现左下颌下肿物，伴疼痛，无畏寒发热，于当地就诊，考虑颌下淋巴结炎，查血未见明显异常，超声示：左侧颌下区低回声，大小约2.1*1.2cm，考虑淋巴结；予头孢西丁钠抗感染治疗后未见明显好转，肿物进一步增大、疼痛。4.22于省人医就诊，查浅表超声：左侧颈部I区淋巴结肿大，较大约24*17mm，考虑炎性可能性大，建议结合临床排除淋巴瘤及转移；4.26因疼痛加重，予头孢地嗪、甲强龙40mg治疗后行左侧下颌下淋巴结穿刺。 2021.4.29、4.30再予甲强龙40mg治疗后疼痛好转。口腔MR3T：左侧颌下区肿物及双侧颌下、颈部多发淋巴结，肿瘤性病变伴感染？慢性炎性病变？病理诊断：淋巴组织高度不典型增生，T细胞淋巴瘤不能除外。免疫组化：CD3(+)，CD5(-)，CD43(+)，CD20(-)，CD79a(-)，Pax-5(-)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，MUM1(-)，C-myc(-)，CD21(-)，CD23(-)，Ki67(50%+)，P53(-)，CD30(-)，MPO(-)，CD34(-)，CD1a(-)，CD15(-)，PD-1(-)，CD38(-)，CD138(-)，TdT(-)，EBER(-)。T细胞受体基因重排克隆性检测结果为阳性。 2021.5.13医院行PET/CT：左侧颌下、左前纵隔多发肿大淋巴结影，代谢异常增高(较大约2.7*1.9cm,SUVmax16.2)，符合淋巴瘤多发浸润表现；右侧上颌窦炎症；右肺中叶外侧段小结节，考虑良性结节；肝小囊肿可能；轻度脾大，副脾形成；右肾中上极偏后局限性隆起，密度及代谢未见异常，考虑先天发育变异可能；右肾上极偏后钙化灶；子宫肌瘤伴钙化可能；左侧卵巢囊肿，建议B超随访。 2021.5.26查血示：乙肝表面抗体83.09 mIU/mL，乙肝E抗体0.176 COI，乙肝核心抗体0.026 COI；淋巴细胞亚群:淋巴细胞比例26.9%，CD3+ 78.7%，CD3+CD4+54.4%，CD3+CD8+22.7%，CD3-CD16+CD56+15.6%，CD3+CD25+3.2%，CD3+CD69+1.2%，CD3-CD19+5.4%，CD4+CD27±CD25+6.6%；EB病毒7.99E+2拷贝/ml。 2021.5.28行左侧下颌下淋巴结活检，淋巴结流式：淋巴细胞占49.6%，其中CD3+CD4+92.1%，TCRVB16:78.3%(阴性对照0.9%)。 2021.5.31骨髓涂片：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见。骨髓活检未见明显异常。6.1-6.8予以泼尼松30mg预处理，患者诉有咽痛，给予莫西沙星抗感染。 2021.6.8省人医病理诊断：(左颌下淋巴结)ALK阴性间变大细胞淋巴瘤。免疫组化：CD2(弱+)，CD3(+)，CD30(>90%+)，CD5(弱+)，CD56(-)，CD10(-)，CD7(-)，CD20(-)，CD21(-)，Ki67(90%+)，TIA-1(散+)，GranzymeB(-)，Perforin(-)，EBER(-)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，PD-1(-)，Pax-5(-)，ALK p80(-），MUM1(+)，CD43(弱+)，TdT(-)，CD38(-)，CD8(-)，CD4(+)。FISH：IRF4基因断裂重组。Ann Arbor分期为II期A组，aaIPI评分0分，低危组。 2021.6.12、7.3、7.27于省人医予以3疗程CD30单抗+CHEP方案(维布妥昔单抗93.6mg d0+环磷酰胺1.1g d1+多美素50mg d1+依托泊苷150mg d2+泼尼松50mg d1-5)治疗。 2021.8.19(3疗后)医院行PET/CT：原左侧颌下、左前纵隔多发肿大淋巴结影，较前缩小、部分消失，现较大约0.8cm，代谢未见增高(Deauville1分)，疗效评价为CR；全身骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax6.0)，考虑化疗后改变；右侧上颌窦炎症，与前相仿；右肺中叶外侧段小结节，考虑良性结节；轻度脾大，副脾形成；右肾上极偏后钙化灶；子宫内钙化灶。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax3.2) 2021.8.24、9.14、10.5予以第4-6周期CD30单抗+CHEP方案治疗，剂量同前。 2021.11.8(6疗后)医院行PET/CT：两侧颈部、锁骨区、两侧腋窝、纵隔内、两肺门、腹膜后、胰周、两侧肾周、肠系膜区、骶前、盆腔内、两侧腹股沟区多发肿大淋巴结，较前增多、增大(现较大约2.4*1.7cm,SUVmax14.1)，代谢较前增高(Deauville 5分)；肝内多发结节状、片状代谢增高影(SUVmax5.0,Deauville 4分)，局部密度似有减低；脾脏体积增大伴结节状代谢增高影(SUVmax4.9,Deauville 4分)，较前新发，考虑PD；两肺散在多发小结节，部分为磨玻璃结节，较前新发，较大位于右肺中叶外侧段，较前增大，代谢轻度增高(大小约0.6cm,SUVmax2.0)，考虑淋巴瘤肺浸润可能大；胰头部位高代谢灶与胰头分界不清，考虑为腹腔内肿大淋巴结可能性大，但需结合增强扫描除外胰腺病变可能；口咽淋巴环代谢对称性增高(SUVmax4.3)，考虑轻度炎症或生理性摄取；两侧上颌窦炎症；脂肪肝；副脾；右肾上极偏后钙化灶；子宫内钙化灶。(纵膈血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax3.6) 2201.11.13骨髓流式：异常CD4+T细胞占73%，细胞大，表达CD3+CD2+CD4+CD5+CD30+CD45hiCD7-/dimCD8-CD10-。骨穿无异常。 2021.11.16行左腋下淋巴结穿刺活检，病理诊断：(腋下淋巴结穿刺)间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性。免疫组化：CD20(-)，PAX5(-)，CD3(+)，CD43(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD5(+)，CD7(+)，CD56(-)，CD30(>90%+)，ALK(-)，TIA1(-)，GranB(-)，PF(-)，BCL2(-)，BCL6(-)，CD10(-)，MUM1(+)，CyclinD1(-)，P53(60%+)，Cmyc(70%+)，CD21(-)，Ki67(90%+)，EBER(-）。 2021.11.16予以二线DHAP+西达本胺方案治疗。腰穿及骨穿结果均未见异常。 第一方案6疗程结束后自觉后背疼痛，眼睛及面部肿，怀疑是复发前兆；目前予以二线DHAP联合西达本胺方案第2疗程治疗，CD30单抗已停用；前6周期第一方案化疗后每次都予以升白针，化疗期间白细胞计数还可以，食欲较差，但未呕吐过；2线治疗后血小板低至30多，目前给予治疗后升至100多，二个脚趾有点麻木。
疑问 1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，是否提示已对CD30单抗耐药？3疗后的评估疗效很好，6疗后疾病进展，导致疾病进展的原因可能包括哪些？2次二代测序结果不一致，主治说基因有了变化，以哪个为准？血浆的测序结果是否可以同时参考？ 2、目前的方案是否可行？还需要加用哪些靶向药物？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范；建议几个疗程之后再行PET/CT进行评估？是否需要补充腰穿鞘注？若需要，建议做几次？ 3、如目前的第二方案达不到好的缓解，下一步该如何选择治疗策略？ 4、若之后再次达到完全缓解，是否建议行自体干细胞移植？该何时衔接？采干或移植是否可在未缓解期做？患者获益如何？异基因移植是否考虑？如无异基因供体时，自体移植是否还可行？ 5、目前是否考虑行CAR-T治疗？靶点如何选择？如何判断患者是否耐受？ 6、此患者预后如何？
答复 1、患者ALK(-)间变大，BV+CHEP×6，3疗后PET/CT示CR，6疗后疾病进展，Ⅳ期，骨髓异常CD4+T细胞73%，PET/CT示PD，易复发是本病特点之一，3疗CR，6疗后进展并不奇怪，本病主要见于儿童，患者结疗后一般给予长春花碱维持＞2年，可减少复发。 2、随疾病复发，基因突变逐渐增多是常态，一般会参考新的病理穿刺结果。 3、CD30单抗+CHEP方案应用时肿瘤进展，不建议继续应用CD30单抗。 4、儿童ALK(-)间变复发病例经常长春花碱单药治疗可达缓解，因此，建议患者化疗中加入长春花碱，如目前方案能达缓解，结疗后可长春花碱维持治疗2年，如目前方案效果不满意，可用EPOCH方案，其中长春花碱替代长春新碱，EPOCH方案对血象影响较大，阿霉素，CTX,可酌情减半量或更多长春花碱6mg/m²每周1次，有些患者对该药不耐受，可以2mg/m²试起，逐渐增量。 5、如上述化疗均无效，可尝试CD4.CD5.CD7.CART，测各靶点表达百分率，以供选择靶点。 6、如长春花碱维持治疗时再复发，则需要考虑异体移植。 7、如复发后化疗缓解顺利，且能有足够量干细胞，可考虑自体干细胞移植。
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发表于 2022-4-12 11:11:12
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