男性，65岁，弥漫大B细胞淋巴瘤双表达一疗后病例分析

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代问诊于2021年8月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，65岁

肺气肿。

2020.6无意中发现右颈部有包块，质地较硬，后自用白花油涂抹，可变小，遂未引起重视。2021.6自觉右颈部包块迅速增大，未伴发热症状(皮肤痒出现在吹空调后)，遂入院检查。

8.11超声示：右颈部见一混合回声包块，大小约42*22*64mm；双颈部另见淋巴结回声，右侧最大6*4mm，左侧最大9*4mm。查血示：血红蛋白127 g/L，淋巴细胞计数3.6*10^9/L，单核细胞计数0.71*10^9/L，尿酸530 μmol/L，葡萄糖6.6 mmol/L，乙肝表面抗体、乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性。

8.16附二病理诊断：(右颈肿物)侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：Bcl-2(+)，Bcl-6(约60%+)，CD10(-)，CD20(+)，CD3(残留T细胞+)，CD30(-)，CD5(残留T细胞+)，CyclinD1(散在+)，Ki-67(约90%+)，MUM-1(局部弱+)，CD21(-)，C-MYC(约45%+)，EBER(-)。FISH：MYC、BCL6、BCL2基因无断裂。骨穿结果未见明显异常。

8.20增强CT：右下颈、锁骨上肿大淋巴结，大小约3.7*2.5cm；可能还侵犯右腋窝及右纵膈淋巴结；肺气肿；肝S8/4交界处低密度灶，考虑囊肿；右肾上腺小结节，考虑良性；左冠状动脉钙化，左侧见副肾动脉；甲状腺右叶多发小结节，考虑结节性甲状腺肿。

8.21心脏超声：心内结构未见明显异常；主动脉瓣中量返流；左室收缩功能正常，舒张功能减低。

8.24予以第1周期R-CHOP方案治疗(普通阿霉素)，化疗后自觉右颈部淋巴结明显缩小，主治考虑到患有肺气肿，阿霉素分为两天上药，当天自觉胸闷、呼吸不畅，给予吸氧治疗后症状缓解，后继续吸氧后恢复正常，咨询医生说是由于肺气肿引起，暂无其它不适。

8.25北京高子芬病理会诊：(右侧颈部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源，双重表达淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(90%+)，CD21(-)，CD30(-)，C-myc(热点40%+)，CyclinD1(-)，Ki67(85%+)，MUM1(NS)，EBER(-)；本单位免疫组化：P53(60%+)，PAX5(+)，MUM1(+)。

疑问

1、根据患者的病理诊断，是否需要补充二代测序等基因检测查看不良预后？

2、双表达淋巴瘤用R-CHOP方案是否合适？65岁是否适合调高强度的化疗方案？如建议更换方案，建议何时更换？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。

3、是否建议更换为脂质体阿霉素？脂质体是否会增加间质性肺炎的几率？

4、建议何时做中期评估？何时做PET/CT？建议做几次？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，非特指型，non-GCB，双表达，BCL-2（90%）C-MYC（40%）Ki67（85%+）上述均为预后不良因素，建议二代测序，以了解是否有MCD亚型，或是否合并p53基因突变等。

2、如有预后不良基因，R-CHOP可能化疗强度不够，高BCL-2.高ki-67表达的患者一部分属于MCD亚型，化疗中一般会加高剂量MTX的方案，以进行中枢预防，同时加鞘注。

3、患者乙肝小三阳，并有肺气肿，如不能承受较高剂量的化疗，建议加靶向药如BTK抑制剂或来那度胺或西达本胺，最好根据二代测序结果选择。

4、脂质体阿霉素副作用较小，并可进入中枢，是比较好的选择，但少数病人确实可以引起间质性肺损伤，如肺部病变较重，也可用表阿或吡喃阿霉素，但美罗华，环磷酰胺及其他化疗药（包括上述阿霉素类）也有引起肺损伤的可能，关键要避免感染，有问题及早检查和治疗。

5、二疗后，三疗前一般做中期评估，如包块比较明显，也可延后PET评估。

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