【专家说】滤泡淋巴瘤患者的常见问题解答

之家小编

  第八十八期  

滤泡淋巴瘤患者的常见问题解答

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1

滤泡性淋巴瘤的发病趋向年轻化？

视频时段：0'21" - 01'07"

我们发现近几年滤泡的发病率确实在增加，我们中心，有五分之一的患者是滤泡性淋巴瘤。就年龄来说，滤泡既往发病的年龄段在六十岁左右，现在四五十岁的患者越来越多了，甚至也有三十多岁的滤泡患者。但总体趋势还要看大宗数据的流调结果，是不是年轻患者占比有明显增加。

2

早期进展POD24对于预后的影响

视频时段：01'08" - 02'36"

近几年大家特别关注早期进展，因为早期进展的患者预后要更差一些。在滤泡性淋巴瘤以及边缘区淋巴瘤（MZL）当中，我们主要关注的是POD24。

POD24就是在诊断以后接受免疫化疗的患者，开始治疗两年之内出现进展。但是，如果是观察等待、单纯的放疗、或者单独使用利妥昔单抗治疗，两年内出现进展不能叫POD24。这样的早期进展患者，跟没有早期进展的患者，总体生存没有很大差别。

而接受免疫化疗的患者，从开始接受诊断、进行免疫化疗开始，就要计算时间，而不是说治疗结束之后再算两年的时间。总体来看这部分患者的生存跟没有POD24的患者相比，早期进展患者的5年生存要差40%，这是一个较大的生存差异。

当时提出POD24这个定义的时候，R2方案在临床上还没有广泛的应用，所以这个免疫化疗还是指R-CHOP这样的方案。现在我们也在观察R2的患者会不会也有这样的情况。

3

出现早期进展再次活检的必要性

视频时段：02'37" - 03'43"

一旦复发，特别强调再一次活检。尽管复发之后，很多患者也会做PET-CT，但是从目前来看，PET-CT的高SUV值，是不一定能够真正的去反应它转化情况的，因为很多患者复发之后，他的肿瘤组织对造影的摄取可能会比较多，可能会影响SUVmax的估算。从既往的一些研究来看，如果SUVmax大于16、17，这样的患者，可能更容易提示有转化，但最终还是要通过病理组织活检来证实。

从以往的数据来看，如果在一年之内出现了早期进展，这样的患者有将近40%可能会出现转化。所以早期进展的患者，应该特别强调要再次活检，因为早期进展发生转化患者的比例要远远的高于那些晚期再复发的患者。

4

如何定义滤泡性淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化？

视频时段：03'44" - 05'07"

大家很关注转化，是因为滤泡性淋巴瘤转化弥漫大B细胞淋巴瘤的患者，相比弥漫大B或者滤泡合并弥漫大B的患者，预后还要更差一些。

从病理组织学去判断的话，转化有着严格的定义。如果这个患者既往是滤泡性淋巴瘤1、2级或是3a级，经过一段时间出现了复发进展，再一次活检成为了弥漫大B，同时还要做细胞起源检查，如果细胞起源仍然是同一类细胞起源，才能把它定义为转化。所以不是看到病理有弥漫大B就认为是转化，不一定，也有可能是第二肿瘤出现了弥漫大B。

部分转化和完全转化的治疗原则都是一样的，只要有转化，我们就要按照转化来治疗。从总体预后上来说，目前还没有相应的数据，但治疗原则是一样的。

5

年轻的滤泡性淋巴瘤患者的治疗指征与观察等待策略

视频时段：05'08" - 06'44"

从最新的数据来看，年轻和老年的患者总体治疗原则没有大的差别。我个人认为，观察等待不一定是未来的一个最终的选择。观察等待是被动的，现有的治疗手段没有改善三、四期患者的总体预后，所以才观察等待的。

未来我们会更准确地去筛选，哪些患者可能出现早期进展，哪些患者可能出现早期转化。在精准治疗下，以前我们认为三四期没有治疗指征、观察等待的患者，我们会更积极去处理，因为这种患者容易出现进展。通过新的药物治疗，比如说奥妥珠单抗、POLA、双抗、CAR-T等等，让这种患者获得更长的无病生存期，甚至于治愈都是有可能的。只不过现有的数据，并没有支持对于没有治疗指征的患者进行治疗。所以对于年轻的患者，从目前来看，仍然跟老年患者总体治疗指征的把握和要求是差不多的。

6

使用BR/R2方案对于后期采集干细胞是否会有影响？

视频时段：06'45" - 08'11"

随着苯达莫司汀的上市和来那度胺的降价，药物可及性增加了，更多的患者能用到R2方案和BR方案。这两个方案在国外用的是比较成熟的。

在临床上，对于年轻高危且后续有可能做移植的患者，这两种方案的应用还是需要注意的。BR方案上市之后，给滤泡性淋巴瘤患者带来非常好的治疗效果，其缓解深度和完全缓解率还是不错的。应用有限剂量的治疗，毒性还是可以耐受的。从苯达莫司汀专家共识讨论来看，苯达莫司汀用的周期数是4到6个周期，对干细胞的影响还可以接受，但如果做更多疗程的话可能会影响。

来那度胺如果用一年半的时间，按照标准的RELEVANCE去做的话，可能会影响采干。

7

哪些滤泡性淋巴瘤患者可以考虑提前采集干细胞冻存？

视频时段：08'12" - 09'22"

对于滤泡性淋巴瘤的治疗，移植的地位在未来是有可能下降的。我们最终的目的，是让患者更有质量的长期的生存。

对于那些FLIPI高危的，特别是年轻的fit的患者，未来有可能出现复发的情况，在第二次解救以后就可以进行采干，也不用再打几个周期再说。另外，年轻的一线或二线复发的患者，还有早期进展POD24的患者，移植是可以提高总体生存率的，还是需要尽早采干，避免多周期化疗之后影响干细胞的采集。

8

年轻的滤泡性淋巴瘤患者对于脂质体阿霉素和保肝保肾药物的使用

视频时段：09'23" - 10'23"

R-CHOP用脂质体阿霉素来替代的总体疗效和数据，目前没有一个三期的大规模的阳性对照的结果，所以不能说脂质体阿霉素从疗效上比传统的R-CHOP更好。目前在临床上，脂质体阿霉素主要是用于有基础心脏疾病不能用常规的蒽环类药物的患者。另外对一些，有生活质量的需求，比如说对脱发掉发有需求的患者可以去采用。但是对于年轻的、没有任何合并症的患者，我个人更愿意用R-CHOP，而不是用脂质体阿霉素来替代。

对年轻的患者，如果肝肾功能都正常的话，也没有必要常规去做保肝保肾，凭添患者的负担。

9

年轻的滤泡性淋巴瘤患者对于免疫增强药品的使用

视频时段：10'24" - 10'56"

利妥昔单抗维持治疗会导致体液免疫的长期缺乏，增加感染的机会。一些免疫功能低下的患者，特别是70岁以上的老年患者，如果做利妥昔单抗维持治疗的话，还是可以在平时增加使用丙球或者胸腺肽的。年轻的身强力壮的患者不必使用。

10

观察随访期间的复查频率及影像学检查的选择

视频时段：10'57" - 12'16"

首先滤泡的随访跟弥漫大B是不一样的。弥漫大B，前两年，每三个月一复查；第三年到第五年，每半年一复查；以后每年复查一次就可以了。但是滤泡的病程发展比较缓慢，从规范上要求三到六个月随访一次，这样的随访要维持很长时间甚至终生。我们在门诊对这样的患者会进行常规的查体，做B超，验血。如果患者没有症状的话，没有必要每次都做CT。

但是我们知道，早期进展POD24的患者可能会影响总体的生存，对于FLIPI高危、肿瘤负荷比较大，或是没有达到CR的患者，在两年之内，每半年可以考虑做一次CT及验血检查，其他的时间做B超和验血的检查。

11

治疗完成后以及维持治疗期间能否恢复工作？

视频时段：12'17" - 14'10"

这个也没有太多的规范可循，完全是我们临床医生自己的一些观点和见解。

滤泡性淋巴瘤未来可能会作为一个慢性病来处理，在新药时代，很多患者有可能获得长期的无病生存。这样的患者完全可以回归正常生活。

治疗结束以后，休息休息，半年左右或半年以内，只要血象都恢复了，就可以进入到工作当中去了。但是在工作刚开始的时候，不要过于劳累。劳累有可能导致免疫力下降，增加复发的机会，所以尽量避免天天熬夜，作息时间不定那种工作。

利妥昔单抗是CD20的单抗，患者仍然存在着体液免疫力的缺陷，所以他的免疫功能实际上比正常人还要差一些，更容易发生感染和感冒这些情况。实际上，利妥昔单抗也有轻度的骨髓抑制，有一些患者用利妥昔单抗维持治疗之后，出现了白细胞降低的情况。所以不是所有维持治疗的患者，都适合立即参加工作。那些没有任何症状，免疫力很好的患者可以回归到轻体力的工作，但是也不能过于劳累。

12

滤泡性淋巴瘤患者什么情况下可以接种新冠疫苗？

视频时段：14'11" - 15'19"

血液肿瘤的患者如果在康复期的话，接种新冠疫苗是没有任何问题的。

如果在治疗期间，我个人觉得可以暂缓接种。因为化疗对于免疫功能有影响，患者的细胞免疫功能和体液免疫功能是有缺陷的，即便接种了新冠疫苗，效果也不好。而利妥昔单抗维持治疗期间，体液免疫功能也受到一些影响，此时患者接种新冠疫苗的预防的效果也并不好。

13

有生育需求的淋巴瘤患者经过化疗后多久开始备孕比较适合？

视频时段：15'20" - 15'53"

目前没有大规模的三期数据去证实到底多长时间可以，我一般会让患者休息两年再去备孕更安全一些。具体的情况，建议咨询妇产科医生，在备孕之前做一些相关的检查。

14

治疗完成后可以做美发、纹眉、美甲吗？

视频时段：15'54" - 16'32"

我个人觉得是可以的，但是注意频度。在既往的一些研究中可以看到，染发实际上跟血液肿瘤都有关系，如果一年之内很多次染发而且使用的是劣质染发剂的话，确实是能够增加血液肿瘤的发生率。所以需要掌握频度，并且尽可能使用纯天然的产品，这样安全性更高。

15

奥妥珠单抗的上市会给滤泡性淋巴瘤患者的治疗带来哪些改变？

视频时段：16'33" - 17'32"

奥妥珠单抗从国外既往的数据来看还是不错的。我们中心也参加了相关的全球临床研究，总体效果非常的好。特别是对于高危的患者，三四期的、高肿瘤负荷的患者，它的缓解和PFS，甚至于OS都是有改善的。特别对于早期进展的患者，奥妥珠单抗可以降低将近50%的早期进展的发生比率。另外，从全球的二期研究来看，奥妥珠单抗和来那度胺联合的治疗，对于高肿瘤负荷的患者，它的PFS和CR率都非常高。因为滤泡性淋巴瘤的免疫微环境非常丰富，未来免疫微环境、chemo-free的治疗，可能是滤泡性淋巴瘤非常重要的一个方向。

16

随着新药的进展，滤泡性淋巴瘤的观察等待还有必要吗？

视频时段：17'33" - 18'05"

从目前的最新的LUGANO和EHA数据来看，仍然是支持没有治疗指征的滤泡淋巴瘤三四期的患者观察等待。随着新药的加入，我们期待有更多的研究，看是否能够通过早期的干预获得更久的临床生存。

17

一线治疗用药如何在奥妥珠单抗和利妥昔单抗中做选择？

视频时段：18'06" - 18'35"

奥妥珠单抗刚刚上市，还没有进医保，对于经济条件差一些的，特别是低危的患者，R-CHOP方案、BR、R2仍然是首选。但高危的、三四期的高肿瘤负荷的患者，如果有条件建议选择奥妥珠单抗。

18

未来滤泡性淋巴瘤能被治愈吗？

视频时段：18'36" - 20'06"

以往肿瘤科医生会强调5年的无病生存就叫“治愈”了，但是滤泡性淋巴瘤的中位生存时间超过了十几年，滤泡患者5年的时候可能没事，但6年、7年，10年以后仍有可能复发。所以“治愈”这个概念在滤泡当中是一个模糊的概念。

随着奥妥珠单抗、CAR-T、双抗等新药的应用，在免疫治疗时代，滤泡性淋巴瘤患者有可能获得更长时间的无病生存。未来缓解的时间会越来越长，缓解的深度也在增加。经EHA 2020及LUGANO 2021证实，滤泡性淋巴瘤如果能够达到完全缓解，患者有可能获得更长时间的PFS，甚至OS。我们希望在保证生活质量的前提下，能有一些高效低毒的药物，让患者获得更深缓解，从而获得更长的OS及PFS。

19

滤泡性淋巴瘤应该追求CR吗？

视频时段：20'07" - 21'46"

从经典的PRIMA研究的既往数据来看，做利妥昔单抗维持可以增加患者的PFS获益，但没有增加OS获益。随着新药的加入，如果能够让患者的缓解程度更深的话，患者的OS和PFS可能会更长。在新药时代，我们不建议患者在一线为了CR付出太大的代价。如果能够在有限治疗达到深度缓解，比如刚才提到的奥妥珠单抗和来那度胺的方案，还是值得尝试的。

从既往数据来看，经过6到8个疗程之后达到PR也是可以的。之后进行利妥昔单抗的维持治疗，维持两年，如果复发再进入二线，在一些新药的临床研究中，患者也可以获得较好的长期生存。所以PR的患者也不用过多紧张。

但是，如果是不太好的PR，同时又是FLIPI高危的患者，再有P53异常等等复杂情况的话，考虑到这样的患者有可能出现早期进展，我们会格外小心。

20

是否建议用奥妥珠单抗做维持治疗？

视频时段：21'47" - 22'16"

如果有条件可以用奥妥珠单抗来维持。因为奥妥珠单抗跟利妥昔单抗相比，缓解深度会更好，它对于滤泡性淋巴瘤微环境的改善以及减少POD24的发生，都有帮助。尤其是高危的患者可以从奥妥珠单抗的维持治疗当中更好的获益。

奥妥珠单抗使用建议

初治诱导治疗
奥妥珠单抗的推荐剂量为每次静脉给予1000 mg，首周期第1、8、15天给药，其他周期第1天给药；
对于初治的滤泡性淋巴瘤患者，奥妥珠单抗应按如下方式与化疗联合给药：

• 6个周期，每个周期28天，与苯达莫司汀联合给药；
• 6个周期，每个周期21天，与CHOP联合给药，然后增加2个周期的奥妥珠单抗单药治疗；
• 8个周期，每个周期21天，与CVP联合给药。
  

一线治疗后巩固或维持治疗

• 诱导治疗后，达到PR/CR患者应继续接受奥妥珠单抗（1000 mg）单药维持治疗，每2个月1次，直至疾病进展或最长达2年。
• 单药维持治疗在诱导治疗期最后一次奥妥珠单抗给药后大约2个月开始。
  

专家介绍

张会来

肿瘤学博士，主任医师，博士研究生导师现任天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科主任
主要研究方向：恶性淋巴瘤的分子诊断和个体化治疗
主要协会/学会任职：

• 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
• 中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤专家委员会常委
• 中国医促会肿瘤内科分会副主任委员
• 中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
• 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专委会常委
• 中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员
• 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会委员
• 天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
• 天津市血液病质控中心副主任委员
• 天津市医师协会血液医师分会副会长
  

2006年肿瘤学博士学位，2008年受瑞士政府合作发展基金资助，赴南瑞士肿瘤研究所（IOSI）进修学习，师从国际著名淋巴瘤专家，前国际抗癌联盟主席Franco Cavalli教授从事恶性淋巴瘤的基础及临床研究。2012年赴美国佛罗里达Moffitt Cancer Center参加国际临床试验培训（IVSP）项目学习。曾获天津市科技进步二等奖1项及三等奖3项。主持及参与多项国家自然科学基金课题及省部级科研项目，《中华血液学杂志》、《Hematological Oncology》、 《Blood Research》等国内外期刊杂志编委，以第一或通讯作者在Blood、J Exp Med、AJH、BJH、Hematol Oncol等国际专业杂志以及中华系列杂志、国家级核心期刊发表论著四十余篇。从事肿瘤内科临床工作24年，专注于恶性淋巴瘤分子诊断和个体化治疗研究。

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