1 滤泡性淋巴瘤的疾病特点 视频时段：0'21" - 1'34" 滤泡淋巴瘤是一种惰性的淋巴瘤，也是最常见的惰性淋巴瘤的类型之一。它的特性就是进展相对比较缓慢，但是不容易根治。目前总体的治疗效果还是不错的，五年的生存率的话达到90%。
滤泡淋巴瘤的治疗目前有三个挑战。第一是将近20%的患者会出现早期的进展，而一旦出现早期进展，这部分患者的预后是比较差的，无论是死亡的风险以及生存率都明显下降。第二是大部分滤泡淋巴瘤是不能根治的，随着治疗时间的延长，复发是不可避免的，往往多线复发以后病人的生存质量非常差，整体治疗费用累加下来也比较高，这也明显地增强了病人的心理负担。第三，还是有一部分患者会转化为大B细胞淋巴瘤，而一旦转化整体的预后比没有转化的病人要差。
2 影响滤泡性淋巴瘤预后的因素 视频时段：1'35" - 3'04" 滤泡淋巴瘤的预后模型包括FLIPI-1、FLIPI-2、PRIMA-IPI等临床特征的预后模型。还有包括分子生物学和免疫微环境等的预后模型。
总的来讲，诊断的时候LDH就是乳酸脱氢酶，或者β2-微球蛋白的水平是正常的，没有骨髓累及的，结外侵润的部位比较少的，年龄偏轻一点的，体能状况比较好的，这部分病人总体的预后也是比较好的。另外基线PET-CT的SUVmax，这个代谢不是特别高的，没有P53突变的，ki-67指数比较低一点的病人，总体预后都是比较好的。大部分病人预后还是比较好的，也不用太紧张。
POD24是指开始治疗的24个月疾病出现了进展，大概不到20%的病人会出现早期的进展。两年之内出现进展了的病人总体预后较差，所以对这部分病人我们要重点的关注。
3 滤泡性淋巴瘤的初诊治疗策略 视频时段：3'05" - 8'24" 滤泡淋巴瘤的治疗是分层的，分为早期跟晚期。早期是指Ann Anbor分期是一期或局限二期没有大包块。一期滤泡淋巴瘤的目标是根治。目前是以放疗为主，在放疗的基础上根据微小残留病灶的监测，再加上CD20单抗。这部分病人总体来讲，有接近一半是可以治愈的，当然，还有一半是会复发，但是复发时间一般都会比较久，甚至有些十年以后才出现了复发。
早期除非是超过7公分的大包块，会加上一些免疫化疗。或者结疗后MRD持续阳性，会加上化疗。但这个化疗方案也是比较简单的，不会用到BR方案或者R-CHOP方案，一般R-CVP方案就已经够了，一般不加蒽环类药，也不加苯达莫司汀这类药物，因为它们的相对毒性比R-CVP还是要高一些的。
晚期的病人，目标是尽量延长生存期，提高生活质量。所以这时要根据有没有治疗的指征来决定是否治疗。有治疗指征的可以进行治疗；没有治疗指征也可以不治疗。治疗指征也是不断地变化的，因为现在有些研究显示，除了临床特征以外，还有一些免疫微环境的指标，甚至FLIPI的评分是高危的，用观察等待也是不合适的。
指南推荐四个一线治疗方案：BR方案，R-CHOP方案，R-CVP方案，还有R2方案，也就是CD20单抗加上来那度胺。
对于大部分人群来讲，R-CVP方案相对比较弱，所以一般年纪比较大，心脏功能不太好，不适合用蒽环类药物，对化疗耐受非常差的病人才考虑R-CVP方案，因为它的疗效跟其他三个方案比还是差一些的。
那么R-CHOP跟BR到底哪个好？
总的来讲，BR方案的疗效是比R-CHOP相对好一些的，而且BR方案的副作用比较小，特别是脱发的副作用以及骨髓抑制合并感染的副作用，都是比R-CHOP稍微好一些，因为它的化疗强度是低于R-CHOP的。这部分病人来讲的话，大部分病人用BR就能起到比较好的疗效。
但是有几种情况，R-CHOP是优于BR的，一个是如果基线PET-CT检测代谢值比较高的时候，肿瘤代谢比较活跃，可能混杂一些大B的成分，BR的强度可能不够，用R-CHOP可能更合适一些。另据最新的一个报道讲，有EZH2突变的病人，用R-CHOP比BR效果要好。
而无化疗方案R2是这些年来才提出来的，它很吸引人眼球。但是实际上没有化疗方案也不是没有副作用，来那度胺也有副作用。从RELEVANCE研究来看，化疗跟无化疗方案的疗效是相似的。但是仔细去分析它的亚组来看，实际上它跟R-CHOP是相似的，优于R-CVP，又不如BR。
这就是目前对于整个一线治疗总体治疗策略的一个初步的判断。如果能够做得更细一点，比如说哪些基因的突变，或者免疫微环境有哪些情况，那么选择就更加的精准，但是大部分医院都开展不了，而且做二代测序也好，做高通量的免疫微环境（分析），总体费用也比较高。等到这些技术慢慢地开发为比较便宜的时候，相信滤泡淋巴瘤的治疗会更加精准，不会过度治疗，也不会治疗不足。
4 奥妥珠单抗在滤泡性淋巴瘤治疗中的应用 视频时段：8'25" - 10'50" 滤泡淋巴瘤的治疗方案中，不管是苯达莫司汀，还是CHOP，还是CVP，还是来那度胺，都是要加上CD20单抗的。CD20单抗的加入已成为滤泡淋巴瘤的一个标准治疗，而且作为承接，最后用CD20单抗的维持治疗，也已经成为一个标准的推荐了。
奥妥珠单抗作为一个新型的CD20单抗，相比利妥昔单抗有三个优势，第一是可以延长PFS（无进展生存），显著改善病人的生活质量。我们大部分病人都是可以生存很长时间的，所以生存质量也是很重要的。第二，能够减少百分之三十几的复发几率。第三是出现POD24的机会降低46%。对于高危的病人，比如说FLIPI评分比较高的病人，或者是容易出现早期进展的病人，用奥妥珠的优势会更加的明显。如果不是高风险的病人，利妥昔也是一个很好的选择。
5 奥妥珠单抗与利妥昔单抗对比的差异 视频时段：10'51" - 11'57" 奥妥珠单抗和利妥昔单抗主要有三个不同之处。第一，奥妥珠单抗是一个糖基化的二代的CD20单抗。第二，它对肿瘤的杀伤作用，也就是ADCC以及直接诱导肿瘤细胞凋亡的能力是显著提高的。第三，是免疫炎性的下降，这意味着过敏反应的发生率会比较少，比较轻。
奥妥珠单抗的副作用，从目前的临床研究的数据来看并没有比利妥昔单抗增加。但是相对来讲，它出现感染的比例会略高一些。所以说对于用奥妥珠的病人，在治疗时候对自身的防护比较重要。另外，也要加强锻炼，提高抵抗力，减少感染的发生。
6 滤泡性淋巴瘤一线治疗如何在奥妥珠单抗与利妥昔单抗中做选择 视频时段：11'58" - 14'41" GALLIUM研究是一个国际多中心的，三期的临床研究，在一线治疗中比较奥妥珠跟利妥昔联合化疗方案的疗效差异。入组了1300多例的病例，是一个非常大样本的研究。它的研究结论证实，在一线用奥妥珠的疗效是优于利妥昔单抗的。
但是我们用的时候还是要考虑到经济的情况，利妥昔现在已经进医保了，奥妥珠还没进医保。希望奥妥珠单抗到了明年能进医保，给更多的病人带来更多的福音。
如果你是一个高危，或有很高进展风险的病人，可能很快就出现复发或进展，为了减少POD24的发生，一线直接把奥妥珠用上会更好。后面还有很多的靶向药，包括PI3K抑制剂、BCL-2抑制剂、双抗、CAR-T等等，所以不用紧张，也不用担心。但是对于没有高危因素的，如果你的经济情况不允许，又没有高危因素，我倒觉得可以把它放到后面，等以后万一复发的时候你再加上奥妥珠可能会更好。
7 滤泡性淋巴瘤维持治疗如何在奥妥珠单抗与利妥昔单抗中做选择 视频时段：14'42" - 15'09" 如果不是很高风险的病人，初治缓解的比较好，利妥昔单抗的维持是可以的，可以等到复发的时候再把奥妥珠拿出来。但如果是高危的病人，经济条件又允许，在一线维持也是可以考虑奥妥珠的。
8 复发难治滤泡性患者建议单独使用奥妥珠单抗还是联合治疗 视频时段：15'10" - 15'53" 目前来讲根据临床研究的结果，奥妥珠联合苯达莫司汀GB方案，以及奥妥珠单抗联合来那度胺的这个方案，效果都非常好的。一旦出现难治复发了单用一个二线的CD20单抗肯定是不够的。联合化疗或无化疗方案才是它主要的使用方法，甚至还可以联合PI3K抑制剂等等。这样能取得比较好的效果。
9 奥妥珠单抗是否同样适合边缘区等其他惰性B细胞淋巴瘤的治疗 视频时段：15'54" - 16'43" 一般情况下，对于边缘区或者其他惰性淋巴瘤利妥昔单抗就可以了，因为奥妥珠单抗在临床研究中并没有显示出非常好的优越性，患者的获益程度没有达到我们的期望值。
10 奥妥珠单抗的获批是否会改变滤泡性淋巴瘤的一线治疗方案 视频时段：16'44" - 17'28" 我非常有幸参与了CSCO的淋巴瘤指南制定的工作，当时的话专家们都有一个基本共识，就是说如果这个药还没被中国上市，我们就不把它写到一线专家的一类的推荐，一般都写到二类推荐。2021年我们在写这个指南的时候，这个药还没有在中国获批上市，相信明年这个指南可能就会有改变，2022版指南就会把它放到一线里面去了。
厦门大学附属第一医院院务委员、血液科主任兼内科 教研室主任、内科规培基地主任 获省部级科技进步一等奖1项，二等奖3项，主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文200余篇，其中SCI论文60篇, 5分以上20篇，总影响因子超过200分
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发表于 2021-10-26 15:28:25
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