代问诊于2021年6月12日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史 女性，63岁 2019.12无明显诱因出现咳嗽、咳痰，当地医院考虑肺炎，予对症抗感染治疗后效果欠佳。 2020.1无明显诱因出现高热，寒战，胸部CT示：右肺上叶斑片状磨玻璃影；双侧锁骨上窝、纵膈、腋窝淋巴结肿大。骨髓涂片未见异常淋巴瘤细胞。 2020.2.27行PET/CT：双侧上臂肌间隙、双侧咽旁间隙、双侧腮腺、双侧颈部、双侧肩颈部、双侧锁骨上窝、双侧胸大小肌深面、双侧腋窝、纵隔内、双肺门、右侧膈肌脚深面、肝胃间隙、肝门区、脾门区、腹膜后区、腹部肠系膜间、双侧髂总血管旁、双侧髂内外血管旁及双侧腹股沟区见数量相当多淋巴结不同程度增大，周围见渗出性改变，代谢不同程度增高(最大约22.4*14.5*26.4mm,SUVmax7.7)，建议活检除外淋巴瘤；脾脏增大，代谢弥漫性增高(SUVmax4.7)；肝脏稍增大，代谢未见增高；全身骨髓代谢弥漫性轻度增高(SUVmax2.8)，考虑为反应性增生所致；右肺上叶尖段见大片块状混杂密度阴影，边缘模糊，代谢轻度增高(SUVmax2.9)，考虑为急性炎性病变；双肺上叶其他部位见多发淡薄状阴影及实性结节影，代谢未见增高，考虑为炎性病变；双肺轻度间质性改变；鼻咽部双侧壁及后壁代谢增高(SUVmax6.6)，考虑为急性炎症所致；甲状腺右侧叶高代谢病灶(大小约11.4*9.4mm, SUVmax5.0)，考虑为增殖活跃的腺瘤；甲状腺右侧叶良性结节伴钙化；心室腔密度降低，提示贫血；心包少量积液；双侧乳腺未见恶性征象；子宫密度不均，内见高密度，代谢未见增高，不除外肌瘤可能；全身皮下水肿；盆腔少量积液；颈胸腰椎轻度骨质增生；余未见明显异常。 2020.3.10再次出现发热，伴气促、胸闷，予地塞米松治疗后症状缓解。 2020.3.20病理会诊：2002932#(右颈部淋巴结)符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，原单位免疫组化：CD3(+),CD5(+),CD56 (-),CD20(-),Cyclin D1(-)，CD30（灶性+)，CK(-），CD68(-)，Mum1(-）,CD15(-),Ki-67(55%+)。2003077#(右颈部淋巴结)符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，原单位免疫组化：CD3(+)，CD7(+)，CD5(+)，CD4(+)，PD-1(欠佳)，CD10(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+），CD21及CD23(FDC网增生+)，CD30(-)，ALK(-)，CD20(-)，Pax-5(-)，Mum1(-)，CD68(-)，Ki-67(70%+)，EBERs(小至中等大小细胞+,散在分布)。行骨髓涂片、活检、流式细胞术检查，未见异常淋巴瘤细胞。 2020.3.11、4.1、4.27、5.21予以4周期CHOP方案治疗。 2020.6.9行PET/CT：纵膈内4R、5区、7区、8R和肝门淋巴结较前轻度增大，代谢增高(大者位于肝门,大小约15*13*13mm,SUVmax5.0)，结合临床考虑部分淋巴结未灭活(Deauville评分5分)，评估为进展。 2020.6.18予以Gemox+西达本胺方案(吉西他滨1200mg d1、8+奥沙利铂190mg d1+西达本胺30mg)治疗。 2020.7.10予以Gemox+西达本胺方案(吉西他滨1500mg d1、d15+奥沙利铂150mg d1)治疗，行CT等检查提示疾病未缓解。 2020.8.21予以1周期改良版ESHAP联合来那度胺+西达本胺方案(依托泊苷50mg d1-2+顺铂30mg d1-2+甲泼尼龙500mg d3-4+阿糖胞苷1g d5+来那度胺25mg d1-14/21+西达本胺30mg)治疗，复查胸部CT提示双侧腋窝、锁骨下、纵隔多发淋巴结较前缩小。 2020.9.13、10.15、11.20予以3周期改良版ESHAP+西达本胺+来那度胺治疗，剂量同前. 2020.12.15行PET/CT：上次双侧上臂肌间隙、双侧咽旁间隙、双侧腮腺、双侧颈部、双侧肩颈部、双侧锁骨上窝、双侧胸大小肌深面、双侧腋窝、纵隔内、双肺门、右侧膈肌脚深面、肝胃间隙、肝门区、脾门区、腹膜后区、腹部肠系膜间、双侧骼总血管旁、双侧骼内外血管旁及双侧腹股沟区所见多发高代谢淋巴结，此次显像淋巴结数量明显减少，淋巴结体积明显缩小，代谢未见增高(Deauville评分1分)；脾脏较前缩小，脾脏后上部密度减低伴钙化，代谢活性缺损，考虑脾脏后上部局部梗死；肝脏稍增大，较前大致相仿；两肺病变大致同前；左侧胸腔积液已吸收；上次所见鼻咽部双侧壁及后壁高代谢灶，此次显像已消失；甲状腺右侧叶良性结节伴钙化(SUVmax6.9)，较前大致相同；双侧下颌下腺(SUVmax4.7)及喉部(SUVmax4.1)生理性摄取；右侧半卵圆中心及左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；心室腔密度降低，提示贫血；双侧乳腺未见恶性征象；胆囊坭沙样结石；子宫肌瘤伴钙化；颈胸腰椎轻度骨质增生；余未见明显异常。 2020.12.26、2021.1.21予以2周期改良版ESHAP+西达本胺+来那度胺巩固治疗。 2021.2-2021.4.8予以口服西达本胺+来那度胺维持治疗，2021.3感冒后一直伴有咳嗽，小腿出现红斑。2021.4.9超声示：甲状腺双侧叶(左侧较大约3.8*2.1*3.6mm,右侧较大约8.5*6.7*10.4mm)、双侧颈部(右侧较大约9.3*4.7mm,左侧约10.7*4.3mm)、锁骨上窝(左侧较大约32.4*9.7mm,右侧约8.1*3.3mm)、双侧腋窝(左侧较大者约7.7*4.1mm,右侧约10.9*7.2mm)、双侧腹股沟区(右侧较大者约17.6*5.5mm,左侧约9.6*6.4mm)可见多个淋巴结样回声。 2021.4.25行CT：双肺散在病灶较前进展，考虑双肺炎症可能，淋巴瘤肺浸润待除外；双侧腋窝、锁骨下、纵隔多发淋巴结较前相仿，大者位于隆突下，大小约17*12mm；主动脉、冠状动脉硬化；甲状腺右侧叶钙化灶；脾大，脾内钙化灶。住院后伴有发烧、打寒战、咳嗽，予以替加环素、哌拉西林钠他唑巴坦、卡泊芬净、甲泼尼龙等抗感染治疗。 2021.4.27病理诊断：(锁骨上窝)考虑为伴有滤泡辅助T细胞特征的外周T细胞淋巴瘤，免疫组化：CD3、CD4、CD5较多细胞阳性，CD10、BCL6较多细胞阳性，PD1、CXCL13部分细胞阳性，Ki67热点区域约60-70%阳性，CD20散在细胞阳性，CD21阴性，未见增生的FDC网(已复染)，EBER少量散在细胞阳性。 2021.4.30予以1周期改良版ESHAP方案治疗。 2021.5.20予以地西他滨10mg d1-5+改良版ESHAP方案治疗，患者一直有痰、咳嗽，CRP高并伴有发热。主治说本次化疗对患者无效，但患者体弱，血项低，无法继续化疗，5.26起停用卡泊芬净。 2021.6.2查血示：血小板计数10，CRP 59.18，铁蛋白2780.48，白细胞计数0.96，中性粒细胞绝对值0.69，淋巴细胞绝对值0.23，TP 57，ALB 33.5，GGT 137.1。 2021.6.5查血示：铁蛋白10344.4，TP 55.9，ALB 30.8，TBIL 127.5，Bc 77.2，AST 242，ALT 243，GGT 351.96，ALP 189.74，白细胞1.11，单核细胞29.7%，中性粒0.13，红细胞2.81，血红蛋白83，血小板9，诊断为嗜血(5月份自觉发冷打寒战，血小板在50-120之间，白细胞在2-3之间；6月开始忽冷忽热，全血开始大幅度下降。) 2021.6.6-6.11期间进行了三次血浆置换，目前血小板稳定，白细胞依然很低，胆红素异常，一直在升高，最新血象如下：TP 59.7，ALB 33.8，TBIL 299.3，Bc 193.2，Bu 33.7，δ-胆红素72.4，AST 241，ALT 374，GGT 665.61，ALP 283.03，白细胞0.82，中性粒0.46，红细胞2.73，血红蛋白79。
疑问 1、根据患者的病理诊断，倾向为血母T还是外周T伴滤泡辅助T细胞？治疗方案是否有区别？ 2、请问主任根据患者目前合并嗜血的情况，该采用何种方式治疗？ 3、根据基因检测报告显示，达沙替尼可以抑制上游信号vav1，是否可以口服达沙替尼？还有哪些药物可以选择？请主任出具下一步的治疗方案与用药规范。 4、目前是否可行CAR-T治疗？风险如何？或有无合适的实验组？
答复 1、血管免疫母T细胞淋巴瘤总体五年生存在30-40%左右，特别是老年不能做移植的患者预后会更差。这类型淋巴瘤属于具有TFH表型的PTCL。病历中的这两个病理结果，应该是一回事。 2、噬血细胞综合征在AITL患者中不少见。治疗原则首先要控制噬血症状，常用的方案是VP-16联合地塞米松加或不加脂质体阿霉素。如果效果不佳，二线可以选择卢可替尼。一旦噬血控制要立即开始抗肿瘤治疗。 3、建议您做一下PD-L1的检测，从现有国内外数据来看，PD-L1高表达的患者，PD-1单抗有可能获得更好的疗效。另外，免疫抑制药物环孢素也有一定的疗效，但维持时间不长。尽管CD30表达不好，但也有数据显示CD30阴性的患者或许也有一些疗效。CD20单抗美罗华可以影响AITL患者的微环境，也有一些疗效。另外，苯达莫司汀，万珂，PI3K抑制剂等药物也都是AITL有效的药物。目前，患者没有标准方案，这些药物之间的组合和选择，有赖于主管医生的经验和患者的体能状况来定。 4、目前T细胞淋巴瘤的CAR-T治疗都不成熟，不常规推荐，目前有些研究针对CD7，CD5，CD30等靶点都有尝试。异基因移植老年患者有一定的风险，但有可能是最有效的治疗手段。
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发表于 2021-10-12 11:48:50
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