男性，49岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2021年4月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，49岁

乙肝。

2020.11.30突发嗜睡，突发意识障碍，入院检查。于医院行MR示：左侧基底节区、穹窿占位(大小约2.1*2.5*2.5cm)，考虑颅内淋巴瘤，建议结合腹部检查；肿块周围脑水肿，胼胝体体部受侵。CT示：脾脏巨大占位，大小约6.6*10.1*9.5cm；左上腹多发占位病变；胃大弯侧黏膜下病变，范围约2.0*4.7cm；左侧肾上腺占位，均考虑淋巴瘤。查血示：血沉30 mm/h，糖类抗原125 28.9 U/mL。

2020.12.3第二医院行PET/CT：透明隔区及邻近胼胝体干、左基底节区稍高密度结节并代谢增高(大小约1.5*2.1*1.7cm,SUVmax23.1)；脾内巨大肿块伴边缘代谢环形增高(大小约7.4*6.5*6.2cm,SUVmax19.7)；胰体局部代谢增高灶(SUVmax6.8)；左侧肾上腺区-肾前间隙软组织结节及团块，与周围组织分界欠清，代谢不均增高(SUVmax24.7)；脾门旁、胰腺后间隙、腹主动脉周缘、膈肌脚间隙、肠系膜根部、结肠脾曲体下缘水平左腰大肌旁高代谢灶(SUVmax13.4)；胃大弯侧局部软组织结节，部分与胃壁分界不清，代谢增高(大小约2.7*1.9cm,SUVmax16)，考虑胃壁增厚或胃旁增大淋巴结可能；双侧脑室不等增宽；左侧脑室角旁片状密度减低，以枕角为著；左尾状核及丘脑、海马及部分枕颞叶皮质代谢减低，考虑反应性改变；双侧上颌窦炎；甲状腺右叶局部密度不均减低，请结合超声；颈部散在小淋巴结，轻度代谢(SUVmax1.7)，考虑反应性增生；右肺散在局限肺气肿；双肺轻度坠积效应；双侧胸膜部分增厚；左侧胸腔少量积液并部分包裹；脊柱S型侧弯、退行性改变。IV期。

2020.12.8医院病理诊断：(腹腔）弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心内亚型。免疫组化：瘤细胞示CD20(+)，CD79a(+)，CyclinD1(-)，CD10(+)，Mum-1(+)，T细胞示CD3(+)，CD43(+)，CD5(+)，EBER(-)，CD30(-)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(90%+)，C-myc(20%+)，CD21(-)，Ki67阳性细胞数80%。

因患者当时嗜睡，坐不起来，无意识，2020.12.8-12.18予以伽马刀针对颅内病灶进行治疗，第二天症状缓解，直至目前为止，患者意识恢复，能做起来，可以正常家务。

结束后骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润，予以地塞米松15mg*7d预治疗，后予以第1周期R-CHOP方案(长春新碱2mg d1+表柔比星110mg d1+环磷酰胺1.2g d1)治疗，因患者长期使用激素治疗，化疗方案中减免泼尼松口服。

2020.12.31行CT示：脾大，实质内类圆形低密度影(大小约71*60.3mm)，胃脾韧带及腹膜后多发增大淋巴结，符合淋巴瘤征象；胃大弯近胃底体部壁增厚，见乳头状软组织结节，考虑肿瘤侵犯所致；脊柱侧弯畸形。

2021.1.4予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+长春新碱2mg d1+表柔比星110mg d1+环磷酰胺1.2g d1+强的松100g d1-5)治疗。

2021.1.5查血示：LDH 356 U/L，谷草转氨酶44 U/L，直接胆红素6.5 umol/L，总蛋白61.9 g/L，白蛋白36.8 g/L，乙肝表面抗原定量250 IU/mL，乙肝e抗体0.01，乙肝核心抗体7.66，乙肝病毒复制2.59 E+2/ml。

2021.1.22心电图：窦性心律；ST-T改变。

2021.1.25予以第3周期MTX+R-CHOP方案(MTX 2g d1+美罗华600md d2+长春瑞滨40mg d3+多柔比星脂质体60mg d3+环磷酰胺1g d3+强的松60mg d3-5)治疗。

2021.2.9医院行PET/CT：脾脏内(大小约7.9*5.4*6.1cm,SUVmax22.7)、左侧肾上腺(SUVmax10.50)及腹膜后(最大径约5.0cm,SUVmax22.62)淋巴结代谢异常增高，考虑淋巴瘤治疗后仍有瘤组织存活(DS评分5分)；左侧上颌窦炎；慢性咽炎(SUVmax2.54)；双肺磨玻璃样改变、代谢轻度增高(SUVmax0.65)，考虑化疗后改变；右上肺及右下肺肺大泡；前列腺轻度增生；脊柱以第12胸椎为中心右凸左弯畸形；颈椎及腰椎部分椎体轻度骨质增生；中轴骨及四肢骨近端骨髓弥漫性代谢轻度增高(SUVmax3.53)，考虑化疗后骨髓增生造血活跃代谢改变，必要时骨髓穿刺活检。

2021.2.19予以第4周期美罗华600mg d0+MTX 4g d1方案治疗。

2021.3.9超声示：脾脏实质性占位，大小约6.8*5.5cm；脾静脉内栓子形成；腹腔内低回声，考虑肿大淋巴结。

2021.3.10于医院予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗。

2021.3.29超声示：慢性胆囊炎；脾大；脾脏所见低回声，大小约6.5*4.4cm；腹膜后肿大淋巴结，约5.2*4.4cm。心电图：窦性心律不齐；心电轴不偏；ST段抬高。头颅MRI未见明显异常。

2021.3.31予以第6周期R-DA-EPOCH联合泽布替尼方案治疗。

2021.4.23行PET/CT：脾脏(大小约8.7*6.3*7.4cm,SUVmax13.41)、左侧肾上腺、腹膜后(大小约5.2*4.5*6.3cm,SUVmax11.31)、脾胃间隙(新发病灶大者直径约3.0cm)、胰尾周围(SUVmax16.74)多发淋巴结FDG代谢异常增高，考虑淋巴瘤治疗后PD期代谢改变，DS评分5分；右侧上颌窦炎；右上肺及右下肺多发肺大泡；前列腺增生；脊柱以第12胸椎为中心右凸左弯畸形；颈椎及腰椎部分椎体轻度骨质增生。

疑问

1、根据目前的评估结果，部分缩小，部分新增，请问主任该如何评价效果？是否认为治疗无效？

2、针对脾脏和腹腔新增的病灶是否可行放疗？放疗机器如何选择？能否放、化疗同时进行？治疗方案是否需要调整？请主任出具具体的治疗方案与用药规范。建议再做几个疗程？

3、患者目前前蛋白低于正常，什么条件下建议做自体移植？获益和风险分别有多大？移植方案是否需要塞替哌？

4、患者中枢侵犯，发病时查出乙肝(目前无病毒复制），是否可做CAR-T治疗？如果可以做，存在哪些风险？请问在贵院做CAR-T的大概费用？

5、此患者预后如何？

答复

1、化疗6周期，未达PR，且有新增病灶，属原发难治，疾病进展。

2、患者多发病灶，暂不适合放疗，可咨询能否联合化疗。

3、复发及原发难治的患者没有规范的化疗方案，只能试不同二线方案，看肿瘤对那种方案有反应，但原发耐药患者多伴有不良基因突变，部分患者伴P53突变，则对各种化疗效果不佳，在前次问诊时，已建议患者二代测序，建议在测序结果指导下采用联合靶向用药+化疗的方案减瘤，如能达CR，行自体移植+CART。

4、测序结果未出时，可先IR2+ICE(根据具体承受力调整剂量）

5、如无效，将考虑CAER+异体移植。

6、CART前需要减瘤，目前状态直接CART风险较大，CART约20万左右（常规情况）本患者需要具体评估是否符合CART治疗（全身肿瘤负荷及中枢情况等）

7、目前状态肿瘤负荷过高，不适合自体移植，最好接近缓解再考虑。

8、中枢侵犯CART风险较大，需病灶明显缩小或CR（中枢）时做，乙肝无病毒复制可做。

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