男性，63岁，滤泡性淋巴瘤三疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2021-9-3 17:07:56

代问诊于2021年6月22日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

男性，63岁

乙肝小三阳，高血压2级，胆囊炎，脂肪肝，腔隙性脑梗死。

2021.3患者无明显诱因出现活动后气促1年，均为爬楼及跑步后出现，不伴胸闷、胸痛及胸前区压榨感，休息后即可缓解，遂未予以重视。10+天前气促症状加重，平路步行即感喘累，偶有咳嗽，于市中医院行胸部CT示：右侧胸腔积液，右侧为甚；于2021.3.27行胸腔穿刺引流，浏阳市人民医院胸水生化：白蛋白37.8 g/L，LDH 98 U/L，ADA 9 U/L，总计引流出2200ml，淡黄色液体后，患者气促症状无明显缓解，引流第三天回抽胸水可见气泡冒出，3.30复查增强CT：双侧胸腔积液较前增多；右侧新发气胸；双肺多发渗出灶，双肺下叶部分不张；纵膈、腹腔及腹膜后(最大截面约12.2*10.8cm)多发淋巴增大，考虑肿瘤性病变；肝脏小囊肿；胆囊小结石；少量腹水；前列腺钙化；脾大。

2021.4.1超声示：双侧颈部(左侧较大约32*9mm,右侧较大约20*10mm)、锁骨上窝(左侧较大约30*16mm,右侧较大约10*7mm)、锁骨下(左侧较大约14*9mm,右侧较大约11*10mm)、腋窝(左侧较大约14*10mm,右侧较大约30*20mm)、腹股沟(左侧较大约15*11mm,右侧较大约29*11mm)多发淋巴结肿大。查血示：尿酸453.2，肌酸激酶33.5。

2021.4.6行右侧胸腔穿刺置管引流、4.7行左侧胸腔穿刺置管引流，胸水生化：总蛋白46.9 g/L，白蛋白32.3 g/L，球蛋白14.6 g/L，白球比值2.2，乳酸脱氢酶281 U/L，aHBDH 167 U/L，腺苷脱氨酶9 U/L；胸水常规：黄色，透明度混浊，比重1.03，凝固状况无凝块，李凡它试验阳性，细胞总数7250*10^6/L，有核细胞数3600*10^6/L，多个核细胞30%，单个核细胞70%；癌胚抗原(胸水)：CEA 0.62ng/mL，FTCT阴性，

2021.4.8医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨、腋窝、纵隔、心膈角区、肝胃间隙、腹膜后区、肠系膜区、双侧骼血管旁及腹股沟区多发肿大淋巴结，以腹膜后区及肠系膜区为著(最大截面约134*103mm,SUVmaxSUVmax11.5)，部分呈融合状，包绕腹主动脉及下腔静脉；全身多处骨糖代谢异常增高(SUVmax12.7)，多为恶性肿瘤浸润可能性大；肝、脾肿大，脾糖代谢欠均匀(SUVmax5.4)，淋巴瘤浸润脾可能；双肺门区多发淋巴结、糖代谢增高(较大者短径约15mm,SUVmax8.5)，反应性增生？淋巴瘤浸润待排除；双侧肾上腺增粗，糖代谢轻度增高(SUVmax4.7)，淋巴瘤浸润待排；双侧胸腔积液引流管留置；腹、盆腔多发积液；双肺散在炎症；胆囊结石；肝右前叶囊肿；前列腺多发钙化灶；多发动脉硬化；脊柱退行性变。

2021.4.13医院骨髓细胞学：骨髓增生活跃偏低，粒系以中性杆状核及分叶核为主，中、晚幼红减低，淋巴及单核相对增加；血片:可见异淋占3%。

2021.4.16行CT：腹腔及腹膜后、双侧腋窝及纵隔多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化；少量腹水较前吸收；余大致同前；双侧胸腔引流术后改变，右侧气胸已吸收，双侧胸腔积液及双肺散在渗出灶较前减少；余大致同前；脑萎缩。

2021.4.19医院病理诊断：(颈部)非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤III级。CD21(+),CD10(+),CD20(+), CD3(-), CD30(-), CD4(-)，PAX-5(+),BCL-6(+),MUM1(-),Ki67(20%+),CD5(-),ALK(-),EBER(-),CD8(-)Bcl-2(+),c-myc(-)。FISH：Bcl-2可见断裂。

2021.4.25流式细胞学(协和博精):异常细胞群占有核细胞的26.84%，CD20强表达，CD10、FMC7、Kappa表达, CD19、CD200、CD81、CD22、CD795弱表达，CD5、CD71、CD43、CD23、CD123、CD103、CD11c、CD25、sIgD、sIgM、CD38、Lambda不表达。可见异常B淋巴细胞FSC及SSC不大，符合 CD5-CD10+小b细胞淋巴瘤，多见于FL。

2021.4.20北京友谊医院周小鸽病理会诊：（颈部)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，1-2级（占60%），3a级（占40%）。免疫组化：CD21示FDC网+、部分网破碎，CD23部分细胞弱+，CD20弥漫+，CD3散在背景细胞+，ki-67约20%+，CD10结节内外+，Bcl-6+，Bcl-2

结节内+，CD5-, CyclinD1-，SOX11-，LEF-1-，CXCR5大部分+，PD1散在+，CXCL-13个别+，ICOS散在+，CD38结节内-，C-myc+5%，mum-1部分+。

2021.4.22予以第1周期RCHOP方案(美罗华660mg d0+环磷酰胺1300mg d1+多柔吡星脂质体60mg d1+长春新城2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2021.4.25骨髓活检：骨髓增生大致正常(约40%)，小淋巴细胞沿骨小梁及降脂弥漫增多(30%-40%)，可识别的粒红系细胞散在分布，巨核细胞不少，分叶核为主；网状纤维染色(MF-0至1级)，考虑骨髓浸润。诊断为IV期，IPI评分3分。

2021.5.3基因检测：有12个基因突变，有意义基因7个：B2M基因2号外显子P.Y83FS移码突变，丰度17.08%、BCL2基因IGHD3-3-intergenic (15' UTR: intergenic)基因重排(融合)，丰度68.08%、BCL2基因intergenic-IGHJ6(intergenic:13’UTR)基因重排(融合)，丰度30.84%；CARD11基因6号外显子pL251P错义突变，丰度32.65%、IGHJ基因IGHV3-23-IGHJ4(15'UTR:13'UTR)基因重排(融合)，丰度13.66%、KNT2D基因25号外显子pV1851FS移码突变，丰度16.24%、KMT2D基因31号外显子p.G2300fs移码突变，丰度15.56%。

2021.5.13予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.5.30心脏彩超：左房增大；主动脉内径稍宽、硬化；二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退，收缩功能测值正常范围。

2021.5.30超声示：双侧颈部(左侧较大约14*11mm,右侧较大约17*11mm)、腹股沟(左侧较大约23*10mm,右侧较大约13*9mm)多发淋巴结。

2021.5.31行CT：腹腔及腹膜后多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化，可见多发血管被包绕，胸、腰椎椎旁软组织肿胀；肝右叶前下段囊肿基本同前；少量腹水已基本吸收；双肾周筋膜增厚同前；余大致同前；双肺内渗出性病变基本同前；双侧胸腔积液较前增多；纵隔内多发小淋巴结；余大致同前。

2021.5.31超声示：双侧胸腔积液。颅脑增强MR：双额部、左顶颞部颅板下异常信号灶，性质待定，转移？

2021.6.3予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

平素口服氨氯地平贝那普利片降压，自诉血压控制可；1年前体检行冠脉造影，未诊断冠心病，但规律口服阿司匹林、琥珀酸美托洛尔；目前待月底4疗。

疑问

1、病理取的是颈部病灶，腹部病灶没变化是否需要重取做病理？是否存在2种淋巴瘤类型的可能性？还需要加做哪些检查？

2、2疗后已拔掉引流管，但胸水还有一部分，如果治疗有效胸水是否就可以控制得住？根据2疗后的CT，腹膜后的大包块较前相仿，是否提示治疗效果不佳？

3、之前的用药方案剂量是否足够？是否需要调整？主治建议4疗后做PET/CT评估，是否继续目前的方案等评估？还是立即更换方案？请主任出具下一步的治疗方案与用药规范。

4、如果达到CR后，后续建议如何维持治疗？若达不到CR还有哪些治疗方案可以选择？针对大肿块是否有必要放疗巩固？

5、此患者预后如何？

答复

1、存在2种淋巴瘤亚型或大B细胞转化的可能，以后者更常见，需加以排除，建议比较颈部和腹部SUV值，如两者相差较大，建议从高SUV值处穿刺取病理。

2、胸水里单个核细胞数较多，形态，流式了解是否为肿瘤细胞累及，同时除外合并TB等感染，如仅为肿瘤累及所致胸水，随肿瘤控制，胸水逐渐控制。