代问诊于2021年3月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，63岁 慢阻肺，二尖瓣狭窄伴关闭不全，风湿性心脏病，肾功能不全。 2002.8因右肩疼痛伴活动受限2月，胸闷1月入院检查，胸部CT示：右侧胸腔积液并右肺不张；右上肋软骨后缘软组织密度灶；右肺磨玻璃结节；双肺粟粒样结节灶；双肺肺气肿；二尖瓣钙化、肺动脉略增粗。行胸腔穿刺+引流，胸水送检呈黄色、浑浊，白细胞计数2950，红细胞计数3000，李凡他试验阳性，单核细胞99%，胸水总蛋白46.3,葡萄糖 6.48，LDH 152.5，白蛋白28.8，ADA 8.7；涂片内见较多淋巴细胞及间皮样细胞，部分间皮细胞样细胞退变并伴有核异质改变。 2020.8.31医院行PET/CT：前纵膈、胸骨旁(SUVmax5.64)，右第9后肋骨质密度改变(SUVmax7.39)，腹膜后、胰周、盆腔肠间隙、双侧盆壁、双侧髂内(SUVmax9.9)等处多发团片、结节状软组织密度影伴FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤病变；双肺散在条索影；主动脉及冠脉硬化；盆腔积液明显；老年脑；右侧上颌窦、双侧筛窦炎症；右肩关节退变(SUVmax5.0)。 2020.9.1医院病理诊断：(右侧壁层胸膜穿刺)非霍奇金B细胞性淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CK-，WT-1-，CK5/6-，D2-40-，CD3部分+，CD20+，CD68-，CD117-，CD34-，Ki-67(40%+)，CD79a+，Pax-5+，CD10+，Bcl-6+，C-myc(15%+)，MUM1个别+，CD30-，CD5-，EBER-。IV期B组，IPI评分3分，ECOG评分2分。 2020.9.4骨髓流式：可见约1.0%CD5阴性CD10阴性单克隆B淋巴细胞；免疫表型CD19++,CD5-,CD20++,CD10-,CD23-,FMC7+,CD79B+，胞膜Kappa轻链限制性表达。骨髓染色体：46,XY[20]。骨髓穿刺：未见异常细胞。 2020.9.9心脏超声:风湿性心脏病；二尖瓣中度狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全；主动脉瓣钙化伴少量反流；三尖瓣少-中量反流；左室收缩功能正常；左室舒张功能减低。 2020.9.10予以第1周期R2-CHOP方案(利妥昔单抗700mg d0+来那度胺5mg d1-14+环磷酰胺1100mg d1+多柔比星脂质体40mg d1+西艾克4mg d1+强的松30mg d1-5)治疗。 2020.9.30心电图：窦性心律；肢体导联低电压。心脏超声：风湿性心脏病；二尖瓣轻-中度狭窄伴轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全；左房增大；主动脉窦部稍增宽；三尖瓣少-中量返流；左室收缩功能正常；左室舒张功能减低。后行右侧胸腔穿刺+引流。 2020.10.2予以第2周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.11.19行PET/CT：较前相比淋巴瘤累及范围明显缩小，FDG代谢程度明显降低，提示病灶治疗后明显缓解；胸骨旁(SUVmax3.5)、肝肝右后叶包膜局部小灶状软组织影、腹膜后(SUVmax3.7)结节状软组织密度影，FDG代谢轻度增高，考虑局部存在较低代谢活性淋巴瘤病灶；两肺上叶肺气肿；双肺散在慢性炎症；右侧胸腔积液；主动脉及冠脉硬化；老年脑；右侧上颌窦、双侧筛窦炎症；右肩关节退变(SUVmax3.0)。 2020.11.20行右侧胸腔穿刺+引流，并予以第3周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.12.14超声示：肝脏回声增粗，请结合临床；肝内局限性稍强回声，考虑血管瘤可能；腹部淋巴结未见明确增大淋巴结回声；腹股沟肿块及周围淋巴结双侧腹股沟区结节，考虑淋巴结增大；颈部肿块及周围淋巴结、双侧颈部软组织内结节，考虑淋巴结增大；腋下(右侧大者17mmx8mm,左侧大者16mmx7m)及周围淋巴结、双侧腋窝淋巴引流区结节，考虑淋巴结增大。胸腔及胸水定位：右侧胸腔见游离性无回声区，深约22mm。 2020.12.15予以第4周期R2-CHOP方案(利妥昔单抗700mg d0+来那度胺10mg d1-14+环磷酰胺1400mg d1+多柔比星脂质体40mg dl+西艾克4mg d1+强的松30mg d1-5)治疗。 2021.1.12予以第5周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.2.5、2.26予以第6-7利妥昔单抗700mg治疗。之后结疗。 2021.3.24医院行PET/CT：腹膜后、肠系膜(SUVmax3.44)及肝右后叶包膜旁(SUVmax4.2)絮状增厚软组织，FDG代谢轻度增高，提示治疗后部分缓解；原胸骨旁软组织影基本完全吸收；双肺散在条索影，右肺上叶胸膜下少许炎症；主动脉及冠脉硬化；牙列区炎性摄取；老年脑；右侧上颌窦、双侧筛窦炎症。 患者治疗期间的血象一直很好，基本无不良反应，治疗前出现的腰酸腿疼有时无法行走目前完全改善，目前精神状态和体力都很不错。
疑问 1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。残留病灶是否能排除肿瘤？ 2、请主任出具下一步的治疗方案，是否需要放疗？是否可以结疗转入维持？ 3、可否服用口服药物维持？有哪些口服药物可以选择？建议维持多久？ 4、后续复查是否有必要再做PET？ 5、此患者预后如何？
答复 1、DLBCL,GCB型，Ⅳ期，R2-CHOP×6，R×2，结疗后PET/CT示腹膜后，肠系膜可见絮状增厚软组织，SUV3.44-4.2.PET坪效PR,目前无法排除肿瘤累及。 2、即使上述部位不能确定是否为肿瘤累及，根据PET结果，肿瘤缓解深度不够。 3、建议；①补2个R2-CHOP化疗。②如身体原因不能再打化疗，建议泽布替尼+来那度胺+美罗华（IR2）③或R2维持1年。 4、因2021年3月PET未达代谢缓解，建议上述治疗后，半年时复查PET/CT，平时彩超和CT定期复查，出现问题及时检查， 5、结疗维持治疗期间每3月复查彩超或CT，LDH,β2-MG.CP.ESR等。
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发表于 2021-8-25 11:24:19
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