代问诊于2021年3月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，50岁 2009.6行左乳切除术，病理诊断为局部导管上皮重度非典型增生局部癌变，淋巴结见转移癌，ER(++)，PR(++)，C-erbB-2导管内细胞(±)。因反应太强烈术后只行化疗1疗程，随后服用了几个月的内分泌药物。 2017.3出现胃部及后背部不适，行肺CT：见左肺门肿物、伴肺不张，考虑肺CA。因个人原因未取病理，于2017.3.25始于医院行伽马刀治疗，共10次，治疗后CT显示胸水吸收。后患者自行中药调理，未化疗。2017.6.1自行服用易瑞沙靶向治疗，每2-3月行CT检查。1月后评效PR，后复查维持PR。2018.10复查CT：肺门较前饱满，肿瘤标记物较前升高。后病灶缓慢增大。至2019.11.4评效维持PR。后因疫情患者未复查。 2020.4中旬患者自感进食哽咽感，5.8行肺CT：见肺门肿物较前明显增大。评效PD。 2020.5.20总医院行PET/CT：左乳癌术后改变，术区未见异常密度灶及异常代谢灶，考虑局部未见明显活性肿瘤组织残留；左肺门及后纵隔软组织肿块，代谢增高(大小约6.1*5.2*11.5cm,SUVmax14.6)，考虑恶性病变；右侧颈部淋巴结增大，代谢增高(大小约1.1*2.5cm,SUVmax7.3)，考虑淋巴结转移；右肺尖结节灶，代谢增高(大小约1.2*0.9cm,SUVmax8.9)，考虑恶性；双肺多发小结节灶，部分代谢增高(SUVmax3.1)；左肺高密度灶，代谢未见明显异常，考虑治疗后改变；左侧髂骨、左侧耻骨高密度灶，代谢未见明显异常；副脾。 2020.6.12省肿瘤医院气管镜病理诊断：(纵隔)均为淋巴组织，未提示存在肯定恶性上皮成分，免疫组化：CK(-)，TTF1(-)，CD56(-)，Syn(-)，LCA(+)，Ki-67(+,约20%)。(右锁骨上穿刺)见淋巴组织增生，未见确切转移癌组织。 2020.7.21省肿瘤医院病理诊断：倾向B细胞淋巴瘤(小B细胞性，呈进展改变，纵隔处有大B转化趋势)。(纵隔)免疫组化：CK(-)，Vim(-)，Ki-67生发中心外约20%(+)，CD3间区为主(+)，CD20(+)，CD21 FDC网可见，CD10生发中心外(-)，CD30(-)，CD79a(+)，CD68(-)，TdT(-)，LCA(+)，CK5/6(-)，P63(-)，CD5间区为主(+)，Pax-5(+)，CyclinD1(-)，Mum-1(+)，Bcl-2生发中心(-)，Bcl-6生发中心外(-)，CD4=CD8(+)，CD45RO(-)，EBER(-)。(右锁骨上)免疫组化：Ki-67生发中心外约20%(+)，CD3间区为主(+)，CD20(+)，CD5间区为主(+)，CD10生发中心外(-)，Pax-5(+)，CyclinD1(-)，Bcl-2生发中心(-)，Bcl-6生发中心外(-)，CD38(-)，Kappa>lambda(+)，Mum-1(+)，CD21及CD23:FDC网可见。基因重排：IGH阳性，IGK阴性。 2020.7.23予以第1周期R-CHOP联合来那度胺治疗(利妥昔单抗600mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1g+泼尼松100mg+来那度胺25mg d1-10)。 2020.7.31北京高子芬病理会诊：支持边缘区淋巴瘤。(纵膈)黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。原单位免疫组化：CK(-)，P63(-)，LCA(+)，CD20(NS)，CD79a(NS)，CD30 (部分细胞+)，CD68(-)，PAX-5(+)，MUM-1(+)，CD3(少量细胞+)，Ki-67(30-40%)，CD10(-)，CK5/6(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(少量细胞+)，CD21(FDC+)，CD45RO(-)，CD5(-)，TdT(-)，Vimentin(-)，CD8(-)，CD4(-)，Bcl-2(+)。 (右锁骨上淋巴结)淋巴结边缘区淋巴瘤。原单位免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD5(-)，Bcl-6(-)，Bcl-2(+)，Pax5(+)，CD10(-)，Mum-1(+)，Kappa(部分+)，Lambda(部分+)，CyclinD1(-)，CD23(-)，CD21(FDC+)，Ki-67(+10%)，CD38(散在+)。 2020.8.18予以第2周期R-CHOP方案(多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1g+泼尼松100mg)治疗。 2020.9.13省肿瘤医院行增强CT：左肺门见不规则软组织密度影，大小约56*30mm；右肺上叶结节减小；子宫下段区域低密度灶未见显示；余未见明显变化；双颈部多发小淋巴结，双扁桃体区饱满。评估病情维持PR。 2020.9.14、10.7予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.11.2增强CT：左肺上叶新增磨玻璃斑片影，炎性？余未见明显变化。评估病情维持PR。 2020.11.3、12.1予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.12.9增强CT：左肺门见不规则软组织密度影，大小约51*28mm；余未见明显变化。 2020.12.23、2021.1.20予以第7-8周期利妥昔单抗单药治疗。 2021.2.22省肿瘤医院行PET/CT：右侧锁骨上(大小约9.1*11.8mm,SUVmax2.9)、隆突下(大小约50.1*69.7mm,SUVmax12.8)及食管旁(大小约41.4*60.5mm,SUVmax8.8)淋巴结肿大，糖代谢增高；腹膜后淋巴结显示；右肺中叶胸膜下结节灶，FDG无摄取；右肺尖斑点灶及密度纵隔灶，考虑良性；右肺上叶索条影，左肺下叶模糊阴影，左肺舌叶斑条影，考虑炎症。 2021.3.29北京周小鸽病理会诊：(右锁骨上穿刺)非霍奇金边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD21、CD23显示不规则FDC网，CD20、PAX-5弥漫阳性，CD3、CD5少量阳性，CD10、BCL-6生发中心阳性，BCL-2生发中心阴性，CyclinD1阴性，CD38、Kappa、Lambda、MUM-1少量阳性，Ki-67生发中心外约10%阳性。 (纵隔肿物穿刺物)送检为多量分散的小中等淋巴细胞，伴出血。 (纵隔肿物)非霍奇金边缘区B细胞淋巴瘤，灶性呈大B细胞淋巴瘤转化趋势。免疫组化：CD21显示不规则FDC网，LCA、CD20、PAX-5、CD79a弥漫阳性，CD3、CD5、CD4、CD8、CD45RO散在阳性，CD10阴性，BCL-6少量阳性，BCL-2弥漫阳性，CD30少量阳性，MUM-1部分阳性，CD68散在阳性，TdT、CyclinD1、Vimentin阴性，CK、CK5/6、P63间皮阳性，Ki-67大部约10-20%阳性，局部约30-40%阳性。
疑问 1、根据患者最新的复查结果，暂未再做病理，请主任给与建议，短时间进展是否需要再重新取病理？这个类型有无必要做基因测序？ 2、2020年的切片再次会诊，诊断为有弥漫大B转化的趋势，目前根据最新的PET和病情，是否可以判断为边缘区转化呢？ 3、问主任，再次治疗推荐什么方案？之前来拿度胺只一疗用过，再次治疗是否可以联合化疗？或者有无必要联合其他靶向药物，例如BTK抑制剂等？请主任出具下一步具体的治疗方案。 4、之后是否建议衔接自体移植？如果不移植，或有无维持方法可以选择？ 5、此患者预后如何？
答复 1、是否有大细胞转化只能根据病理诊断，可复查PET/CT，从SUV值高处取病理，并做二代测序，如2021年2月份新取的病理，也可送会诊，有标本送二代测序，2020年的病理太旧。 2、2021.2月22日PET/CT示隆突下5×6.97cm，SUV12.8，需要除外大细胞转化（只能靠病理） 3、如有转化，R2-epoch或R-DICE、BR等1-2个疗程，效果不好，可加btk抑制剂，或根据测序结果选择靶向药。 4、如化疗效果不好，可考虑自体移植+Cart治疗。
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发表于 2021-8-24 11:07:06
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