代问诊于2021年4月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，50岁 乙肝小三阳。 2020.6无明显诱因出现乏力，逐渐消瘦，体重减轻约5kg，7.13当地医院行CT：肝多发低密度结节，较大者直径约2.6cm，转移瘤可能性大；脾脏低密度灶，直径约1.6cm。 7.21人民医院行CT示：左侧扁桃体组织增厚，范围约1.6*1.5cm，考虑肿瘤病变不除外。腹部B超示：腹腔积液；肝内多发实占位。 2020.7.17附一行PET/CT：肝脏弥漫性FDG代谢增高影(SUVmax11.4)，脾脏低密度影FDG代谢增高(SUVmax8.8)；口咽左侧壁软组织增厚，FDG代谢增高(SUVmax13.5)；左侧胸膜增厚；左侧卵巢囊肿。IV期A。 2020.7.31人民医院病理诊断：(左扁桃体)弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心型。免疫组化：CD20(+)，Bcl-6(+)，CD10(+)，MUM1(+)，Pax-5(+)，CD21(-)，Ki67(+60%)，CyclinD1(-)，CD3(-)，CD5(-)， CD30(-)，CD19(+)。 2020.8.5肝功示：CRP 78.9 mg/L，ALP 239.4 U/L，ALT 37.3 U/l，AST 223.1 U/L，ASTM 39.6 U/L，LDH 1693 U/L，GGT 230 U/L，TP 69.1 g/l，ALB 39.3 g/l，GELO 29.8 g/l，A/G 1.32，NEFA 1.54 mmo1/L， PA 79 mg/L，GLDH 48.4 U/L，UREA 2.99 mmol/l，CRE 65 umo1/l， UA 549 umol/l，GLU 3.92 mmol/l，TBIL 33.2 umol/l， DBIL 23.7 umo1/l，IBLL 9.5 umol/L，B2-M 4.63 mg/L，医嘱予保肝、降尿酸治疗。 2020.8.9骨髓活检：造血组织与脂肪比例约为1:1；三系造血细胞形态、比例大致正常，未见明确恶性证据。 2020.8.12附属肿瘤医院超声示：肝内多发实质占位，大小约43*30mm、34*22mm、35*23mm、19*13mm等，淋巴瘤待排；脾中下部实质结节，大小约14*11mm、9*5mm等；双侧肌间静脉增宽；胰腺、腹腔、腹膜后、两侧肾脏未见明显占位。 2002.8.13心电图：窦性心动过速；T波改变(T波在II,III,aVF,V4-V6导联低平)。 2020.8.19附属肿瘤医院病理会诊：(左扁桃体)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，PAX5+，Bcl-2+，Bcl-6+，CD10+，MUM1+，CD3-，CD5-，CD30-，CD21残存滤泡树突网+，cyclinD1-，C-myc约40%+，P53约50%+，Ki-67>80%+，EBER-。 2020.8.21于予以第1周期R-CHOP方案治疗，由于患者肝肾功能较差，仅使用美罗华与强的松，具体剂量为美罗华667.5mg d1+强的松50mg d2-6，8.25予以环磷酰胺1g化疗。 2020.9.15予以第2周期R-CHOP方案(美罗华555mg d1+环磷酰胺1g d2+长春新碱2mg d2+表柔比星82.8mg d2+强的松50mg d1-5)治疗。 2002.10.13予以第3周期R-CHOP方案(美罗华555mg d1+环磷酰胺1g d2+长春新碱2mg d2+表柔比星100mg d2+强的松50mg d2-6)治疗。11.5行CT：肝脏弥漫密度影，考虑治疗后改变；脾脏多发结节，请结合临床。疗效评估为PR。 2020.11.7、11.28、12.19予以第4-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.1.8肿瘤医院行PET/CT：肝右叶局灶性FDG代谢异常增高(SUVmax5.1)，仍具肿瘤活性；脾脏密度欠均匀，未见FDG代谢明显增高；肝内单管扩张。疗效提示PR。 2021.1.19腹部B超：肝脏弥漫性病变；余未见异常。浅表淋巴结B超：双侧颌下区、颈部、双侧腋下、双侧腹股沟淋巴结显示。CT示：两肺少许陈旧灶及慢性炎症；两侧胸膜局部增厚；肝密度异常。后拟行造血干细胞移植前动员。 2021.1.21骨髓活检：三系造血细胞大致正常。骨髓流式：中粒细胞CD16表达减低，部分表达CD56，淋巴细胞各群表型未见明显异常。 2021.1.22人民医院予以大剂量环磷酰胺3.12g d1-2化疗动员。 2021.1.28予粒细胞刺激因子动员造血干细胞，促血小板生成素、输注单采血小板等升血小板,并给予氟康唑预防抗真菌、可乐必妥预防细菌感染、对症止血等支持治疗；监测外周血CD34+细胞后，分别于2.6、2.7进行外周血造血干细胞采集术，共500ml，辅以补钾、补钙预防电解质紊乱，过程顺利。 2021.2.4外周血细胞免疫表型流式：CD45设门后见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.166%。2.6采集物细胞免疫表型流式：见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.727%。2.7采集物细胞免疫表型流式：见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.605%。 2021.3.4胸部CT：两肺少许陈旧灶及慢性炎症；两侧胸膜局部增厚；附见肝密度另常。心脏超声：左室顺应性降低；二、三尖瓣轻度反流。 2021.3.7腰椎正侧位：脊柱生理曲度变浅，诸椎体边缘骨质增生，L5/S1椎间隙稍变窄，腰椎序列完整；椎旁软组织未见异常；结论：腰椎退行性变，必要时 CT/MRI检查。髋关节正位：骨盆对称，诸构成骨质结构完整，未见明显错位性骨折征象；边缘见骨质增生，双侧髋关节及骶骼关节在位，关节间隙无明显异常，周围软组织未见明显异常。结论：骨盆、双髋关节退变。腹部B超：肝脏弥漫性病变；肝内实质占位；胆囊、脾脏、双肾未见明显异常；胰头、胰体未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；后腹膜区未见明显肿大淋巴结。上腹部MR：肝内占位，淋巴瘤浸润可能；肝实质内脉管周围异常信号影，淋巴瘤浸润？淋巴水肿？请结合临床；肝S7占位，血管瘤。 2021.3.8浅表淋巴结超声：双侧颌下区(右侧较大约7*5*7mm,左侧较大约6*5*5mm)、颈部(右侧较大约13*5*16mm,左侧较大约10*4*12mm)、双侧腋下(右侧较大约18*6*11mm,左侧较大约17*6*12mm)、双侧腹股沟(右侧较大约14*4*7mm,左侧较大约18*5*9mm)淋巴结显示。 2021.3.9予以第7周期R2-GDP方案(汉利康570mg d0+泽菲15g d1、d8 +顺铂112mg d1+来那度胺d1-d7+DX 40mg d1-4)治疗。 2021.4.14人民医院病理诊断：(肝穿刺)考虑为B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大。免疫组化：CD20+，Bcl-2-，Bcl-6+/-，CD10-，CD3-，CD5-，CD19+，MUM1+，PAX-5+，CD21-，Ki67约30%+。 最新CT检查，肝脏病灶由3公分变为了5公分（暂无报告）。 2021.4.22开始行REPOCH方案。
疑问 1、根据患者目前新做的病理以及最新的评估结果，请主任做出疗效评价；是否需要加做二代测序等其他基因检查？ 2、目前主治建议进行自体干细胞移植，请问主任现在衔接移植是否合理？ 3、如暂时不建议移植，请主任出具下一步的治疗方案，如继续化疗，建议用什么方案？ 4、此患者预后如何？
答复 1、患者DLBCL,NOS,三表达?无FISH检查结果，R-CHOP×6，R2-GDP×1，PET/CT肝局灶，SUV5.1（2021.1.8）病理穿刺仍有肿瘤病灶，最新CT肝病灶，由3公分→5公分，PD? 2、建议有条件行二代测序除外不良基因突变，为选靶向用药提供依据（患者病理P53百分比染色50%，应除外P53基因突变） 3、目前患者颈，腋，腹股沟多发淋巴结（小）肝局部可疑进展，缓解深度不够，目前自体移植复发概率较大，建议，联合靶向用药→争取CR，如无效，建议CART→CR→自体。 4、肝脏包块是否进展要参考B超（CT与CT比）CT等同类检查比较，PET/CT和CT间有一定差异。，如无证据增大，也可减瘤→自体→CART。 5、无二代测序结果时，可尝试；IR2＋ICE(酌情调整剂量，待有结果时再具体调整。
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发表于 2021-8-6 10:49:28
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