代问诊于2021年4月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊 病史 女性，52岁 2021.1一月前无明显诱因出现脐周偏左侧疼痛，进食后疼痛加重，并逐渐出现纳差、排便困难，大便质干，每2-3天/次，无呕血、便血、晕厥等不适，在外未作特殊处理，症状逐渐加重，并出现夜间疼痛难以入睡，于1.28市中心医院行CT：胃壁大、小弯侧管壁增厚，大弯侧周围脂肪间隙欠清，肿瘤？建议胃镜检查；肝左外叶低密度灶，考虑为小囊肿；左肾多发结石，较大直径约1.3cm；盆腔积液。 2021.1.29市中心医院胃镜病理诊断：(胃体)见异型的淋巴样细胞弥漫性浸润，组织成分少，挤压变形，不排除淋巴瘤。 2021.2.22医院行PET/CT：胃壁不规则增厚，代谢增高(SUVmax18.5-21.7)；胃周及胰胃间腺淋巴结肿大，代谢增高(大者约2.5*1.0cm,SUVmax5.7-18.1)；考虑恶性肿瘤性病变(淋巴瘤)浸润病灶；腹膜后多发小淋巴结，部分代谢轻度增高(SUVmax1.9-3.0)，建议密切随访以除外淋巴瘤浸润；盆腔积液；左侧上颌窦炎症；双侧舌扁桃体饱满，代谢轻度增高(SUVmax3.0-4.6)，多考虑生理性摄取或炎性病变；双侧腋窝小淋巴结炎性，代谢不高，考虑非特异性改变；双肺感染性病变，双侧胸膜结节样改变，代谢不高，以上建议治疗后复查；胆囊增大，胆总管扩张；左侧肾上腺增粗，代谢不高，多考虑增生。II期A组。 2021.2.23医院病理诊断：(胃体、胃角)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，生发中心来源。免疫组化：CD20(+)，CD19(+)，CD22(+)，CD3(-)，CD21(部分弱+)，CD10(-)，BCL6(+)，MUM1(-)，BCL2(-)，C-myc(40%+,弱-中)，HGAL(+)，LMO2(部分弱+)，CD30(-)，CD43(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，IgD(-)，P53(70%+,中)，CD200(-)，PCK(-)，Ki67(LI:70%)，EBER(-)。 2021.2.24予以地塞米松5mg d1-7预治疗。 2021.3.1查血示：红细胞3.46 T/L，血红蛋白100 g/L，红细胞压积32.3%， MCV 93.4 fl，MCH 29.0 pg，MCHC 311 g/L，中性粒细胞%77.40%，淋巴细胞%16.4%，嗜酸性细胞%0.30%，血小板压积0.32%，乙肝病毒DNA定量<100.00 IU/mL，D-二聚体1.53 mg/L，FDP 5.3 ug/ml，ATIII 76.7%，低密度脂蛋白胆固醇1.74 mmo1/L。 2021.3.2增强CT示：胃体部占位，肝胃间隙见肿大淋巴结，多考虑淋巴瘤；肝囊肿，副脾；左肾多发结石并轻微肾盂积水扩张；盆腔积液；所及双侧臀部脂肪层内多发结节钙化灶。 2021.3.5胃镜示：胃体、胃窦巨大深溃疡；HP阳性。 2021.3.6骨髓活检：未见肿瘤累及。骨髓细胞学：晚幼红细胞比值增高。 2021.3.7于省肿瘤医院予以第1周期治疗，用药为环磷酰胺200mg d1-3、600mg d10+长春新碱2mg d1-2节拍化疗，3.11予以吡柔比星30mg d1、4，3.17予以美罗华600mg，腹胀腹痛症状好转。 2021.3.31胃镜示：胃部巨大溃疡伴出血，约占据胃腔4/5周。CT示：胃体及胃窦部胃壁增厚，较前无明显变化；腹膜后、胃周、肝胃间隙多发淋巴结较前增多，考虑肿瘤浸润；左肾多发结石，较前无明显变化；肝脏S2、S3、S7多发小结节，建议复查。 2021.4.9省肿瘤医院行CT：胃体及胃窦部胃壁增厚，较前无明显变化；腹膜后、胃周、肝胃间隙、胰周多发淋巴结肿大，大者约3.3*1.7cm，考虑肿瘤浸润，较前增多增大，胰体局部受累可能；左肾多发结石，较前无明显变化；肝脏S2、S3、S7多发小结节同前。 4.2予以第2周期化疗(环磷酰胺200mg d1-3、600mg d10+长春新碱2mg d1-2+吡柔比星30mg d6-7+美罗华600mg d8)，期间输血2次，予以奥美拉唑、氨基酸辅助。 2021.4.12胃镜示：胃巨大溃疡，约占据胃腔2/3周，较前溃疡面积略缩小，周围粘膜充血水肿，未见明显活动性出血；胃底隆起物(息肉可能性大)，大小约0.4*0.4cm；胃排空不良。 2021.4.13超声示：腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，其中部分融合，较大约3.14*1.81cm；左肾多发结石，较大约0.93*0.60cm，并左肾轻度积水。 患者近两三天腰腹部疼痛，可能是肾结石的原因。主治建议先用抗生素消炎后再复查CT看情况，如果没问题还是按照原方案继续治疗。
疑问 1、根据患者目前的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、外科医生目前不建议手术切除，如果切除需要切除整个胃部，风险较大，担心手术后恢复期出现其他部位病灶的进展。请问主任有没有遇到过类似的病例？该如何选择？什么情况下考虑切除呢？ 3、如果目前不建议手术，目前方案是否需要调整？有哪些注意事项？请主任出具下一步具体的治疗方案与用药规范。 4、后续是否需要每次治疗之后做胃镜进行评估？ 5、目前看胃部溃疡对化疗的影响较大，能否在化疗期间加强对溃疡的治疗？ 6、此患者预后如何？
答复 1、DLBCL，GCB双表达，BCL-6 (+),C-MYC(+),R-CHOP化疗2次，疾病SD，目前无法评价疗效（无前后PET/CT比较，无CT具体淋巴结大小的描述），胃镜第2次化疗后溃疡略小（＜50%），淋巴结未描述明显缩小，因此，SD更为合适。 2、4联抗HP治疗，14天/周期×2，7天/周期×1（化疗前1周开始） 3、如有标本，建议二代测序，根据突变加靶向药。 4、未出结果前，可R2＋化疗，可尝试R2＋GDP，（根据胃出血情况调整）溃疡控制如好转后可加BTKi抑制剂，如泽布替尼等。 5、本中心外科多做胃出血后急诊评分，而不预先切除。 6、两次化疗后至少复查胃镜一次。 7、如胃出血严重，也可将GDP换成GemOX。 8、总之，患者目前治疗风险较大，需根据情况随时调节。
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发表于 2021-7-27 11:52:05
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