男性，67岁，EBV阳性大B淋巴瘤放疗三个月后病例分析

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代问诊于2021年3月19日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，67岁

2020.3发现颈部肿物2月余，入院检查。

2020.3.30医学检验所病理诊断：(右颈部)符合恶性非霍奇金淋巴瘤-T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，MUM1(+)，CD15(-)，CD30(-)，CD10(-)，Ki-67(约60%+)，CD3ε(+)，CD5(+)，CD4(弱阳性)，CD8(+)，Bcl2(+)，CXCL13(-)，GranzymeB(散在+)，CD56(少许+)，CD21(残存FDC网阳性)，CD23(小灶阳性)，CD68(部分阳性)，CK(-)，Ki-67(约40%+)，EBER(弱阳性)。

2020.4.17病理会诊：(右颈部)EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，富于T/组织细胞弥漫大B细胞淋巴瘤样型，提示非生发中心细胞阳性。免疫组化：CD20(大细胞+)，PAX-5(大细胞+)，CD3(大细胞-)，CD43(大细胞-)，CD21(未见FDC网)，CD163(组织细胞+)，CD10(-)，Bcl-2(大细胞+)，Bcl-6(大细胞+)，MUM-1(大细胞+)，c-Myc(大细胞+)，CD15(-)，CD30(大细胞+)，Fascin(-)，Oct-2(大细胞+)，Bob-1(大细胞+)，Ki-67(约40%+)，EBER(+)。

2020.4.10行超声：甲状腺双侧叶实性及囊实性结节(T1-RADS 3级)；双侧颈部淋巴结肿大；双侧腋窝、腹股沟区未见明显肿大淋巴结；二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。

2020.4.11行PET/CT：右侧咽旁间隙及右颈II-III区见多发肿大淋巴结代谢活跃(大者约1.6*2.6cm,SUVmax18.4)，符合淋巴瘤；右侧扁桃体代谢活跃(SUVmax9.2)，考虑浸润可能；门腔间隙肿大淋巴结代谢较活跃(大小约0.7*1.5cm,SUVmax7.0)，肝胃间、腹膜后(大者约0.7*0.9cm,SUVmax3.7)及双侧腹股沟(SUVmax1.6)多发小淋巴结代谢稍活跃，多考虑炎性淋巴结，建议随诊观察；左侧额窦及双侧筛窦炎症；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，建议结合超声；左肺上叶舌段少许炎症；肝内低密度影代谢未见异常，血管瘤？建议结合其他影像检查；肝囊肿；肠管节段性代谢活跃，考虑生理性摄取；前列腺钙化灶；脊柱退行性变。

2020.4.12、5.1、5.24、6.14予以1-4周期R-CHOP方案治疗。

2020.7.10行PET/CT示：右颈II-III区肿大淋巴结代谢活跃(大小约0.9*2.3cm,

SUVmax15.4)，考虑肿瘤活性残留，较前数量减少，体积减小；原右侧咽旁间隙淋巴结消失；腹腔、腹膜后及双侧腹股沟多发小淋巴结代谢未见异常，考虑炎性淋巴结，建议随诊观察；双侧筛窦炎；双侧扁桃体代谢活跃(SUVmax14.1)，考虑炎症或生理性摄取；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，同前，建议结合超声；冠状动脉钙化斑；肝内血管瘤；肝囊肿；前列腺增生伴钙化灶；脊柱退行性变。

2020.7.11、8.6予以第5-6周期R-ESHAP方案治疗。

2020.9.23予以R-Gemox+来那度胺方案治疗。

2020.10.16行PET/CT：右颈II-III区肿大淋巴结代谢活跃(大小约0.7*2.2cm,

SUVmax12.6)，基本同前，考虑肿瘤话性残留；原腹腔、腹膜后小淋巴结基本消失；双侧腹股沟多发小淋巴结代谢未见异常，基本同前，考虑炎性淋巴结；双侧筛窦炎；口咽双侧扁桃体代谢活跃(SUVmax9.0)，考虑炎症或生理性摄取；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，同前，建议结合超声；右肺上叶钙化灶；左肺上叶下舌段炎症；纵隔7区钙化灶；冠状动脉钙化斑；肝内血管瘤；肝囊肿；前列腺增生伴钙化灶；结直肠节段性代谢活跃(SUVamx8.5)，考虑生理性摄取；右侧睾丸鞘膜腔积液；脊柱退行性变。

2020.10.21-11.21予以25次放疗(右颈部)。

2020.12.26行PET/CT：右颈II-III区肿大淋巴结代谢较活跃，代谢活性较前减低(大小约0.6*2.1cm,SUVmax7.7)，考虑肿瘸活性残留；双侧腹股沟多发小淋巴结代谢未见异常，基本同前，考虑炎性淋巴结；双侧筛窦炎；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，同前，建议结合超声；右肺上叶钙化灶；左肺上叶炎症；纵膈7区钙化灶；冠状动脉钙化斑；肝内血管瘤；肝囊肿；前列腺增生伴钙化灶；右侧睾丸鞘膜腔积液；脊柱退行性变。后进入观察随访阶段。

2021.3.4查血示：白细胞2.96*10^9/L，中性粒细胞绝对值1.78*10^9/L。

2021.3.9行PET/CT：右颈I-II区肿大淋巴结代谢稍活跃，代谢活性较前减低(大小约0.8*2.0cm,SUVmax2.8)，考虑肿瘤少许活性残留；双侧腹股沟多发小淋巴结代谢未见异常，基本同前，考虑炎性淋巴结；双侧筛窦炎；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，同前，建议结合超声；右肺上叶钙化灶；左肺上叶炎症；纵隔7区钙化灶；冠状动脉钙化斑；肝内血管瘤；肝囊肿；前列腺增生伴钙化灶；右侧睾丸鞘膜腔积液；脊柱退行性变。

疑问

1、根据患者最近的复查结果，请主任做出疗效评价，放疗后颈部代谢高是否存在假阳性可能？

2、目前需要什么药物进行维持治疗？建议维持多久？如何维持？请主任出具下一步的治疗方案。

3、之后复查需注意哪些方面？是否需要频繁做PET/CT来复查？

4、此患者预后如何？

答复

1、根据2021.3.9PET/CT，右颈淋巴结0.8×2.0cm，未达完全代谢缓解，放疗前SUV7.7,说明放疗有效，但停放疗已近4个月，假阳性的可能较小。

2、患者肺及纵膈均有钙化灶，建议抗菌素覆盖结核或实验性抗痨治疗一段时间。

3、查血EBV DNA。

4、有条件二代测序，结合突变选择靶向药，目前可实验性应用伊布替尼（或泽布替尼）

5、因目前淋巴结未达完全缓解或缓解深度不够，建议CART治疗，之后再IR或R2维持。

6、停药后维持期间每3月复查1次，淋巴结彩超，LDH，β2-MG，血RA，CRP,EBV-DNA,PET/CT每半年-1年1次或彩超发现问题后再复查PET/CT。

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