男孩，16岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病一疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年12月21日 北京儿童医院 张永红 门诊
病史

男孩，16岁

安装人工耳蜗。

2020.9发现头颅枕部皮下结节，大小约花生样，无红肿热痛，且发现颈部增粗，无其他不适，未引起重视；2020.11月初无明显诱因出现咳嗽，有痰不易咳出，伴咳嗽时胸痛不适，无明显畏寒发热，就诊于当地医院行胸部CT示：肺部炎症、胸腔积液；后就诊于宁德市医院查胸部CT示：纵膈占位。

11.10日行PET-CT示：前纵膈巨大肿块约7.7*12.3*13.9cm，SUVmax15.7，考虑MT：淋巴瘤？头部皮下多发结节、左前胸部皮下结节，心包、双侧胸腔、双侧肾脏、全身广泛骨(或骨髓)浸润可能；右下颈、双侧锁骨区、腹膜后多发淋巴结侵犯可能；双侧胸腔积液，鼻咽部增殖体可能，双侧颞肌SUVmax7.8，右中肺炎症。

11.13病理诊断：纵膈占位穿刺结合形态及免疫表型，符合T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病。免疫组化：CD20-、CD3+、CD4少部分+、CD8+、CD10+、TdT+、CD1a+、CD33-、CD34-、CD99+、MPO-、Ki67(>90%+)、EBER-、上皮细胞AE1/AE3+。基因重排：发现T淋巴细胞基因重排，未发现B细胞基因重排。

11.21查血示：白细胞10.26，CRP 41。

11.23超声示：左室壁收缩活动欠协调；右室流出道及肺动脉收缩流速偏快；心包积液；心脏前方低回声占位(压迫心脏，可显示范围约105*50mm,形态欠规则,内部回声不均匀)；肝内高回声，考虑血管瘤可能；右肾内高回声，考虑肾错构瘤；胆囊胰体脾未见明显异常；右侧肾上腺区未见明显占位；左侧胸腔大量积液；右侧颈部及双侧锁骨上淋巴结肿大；腹膜后腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结。

11.24骨髓穿刺：原淋+幼淋细胞占68.5%，提示ALL-L2骨髓象；骨髓流式：原幼细胞约占WBC的71.1%，考虑T-ALL；骨髓基因检测：发现NOTCH1-HD N端、NOTCH1-PEST N端、PHF6p. Gly275fs(VAF值77.1%)基因突变。

11.25予以第1周期DVCP方案(VDS 4mg d1、8、15、22+CTX 1200mg d1+柔红霉素60mg d1-3+Dex 10mg d1-14后剂量递减)治疗。

12.9骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红比2.25:1；粒系增生活跃，大部分粒细胞可见颗粒增多增粗现象；红系增生活跃，以中、晚幼红为主，偶见核出芽幼红细胞，成熟红细胞轻度大小不均；巨系增生活跃，血小板散在或成簇可见，ALL-L2-CR骨髓象；骨髓MRD：＜0.01%。

12.10、12.15分别予以MTX+Ara-C+Dx鞘注预防中枢侵犯。脑脊液常规未见异常，脑脊液生化：蛋白定量449.5，氯化物125，糖3.6。

家族史：孩子父亲2009年初因淋系白血病去世。

疑问

1、根据患儿病理诊断和基因检查看其它不良预后？分期如何？

2、请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范，是否需要加用其他靶向药物？

3、建议在几疗之后做PETCT？达到CR后是否需要衔接干细胞移植？建议自体还是异体？

4、结疗后是否需要口服其他药物进行维持或巩固？

5、此患儿预后如何？

答复

患儿，男孩 16岁  

发现纵膈占位3个月，当地诊断T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病1个月

1、关于病理诊断：根据病理结果提示T细胞标记及母细胞标记阳性，结合临床纵膈大包块，诊断T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病可能性大。由于淋巴瘤病理异质性强，按规范通常会建议再送1-2个权威病理专家会诊，以避免误差。

2、关于分期：已经转移至骨髓，骨髓肿瘤细胞超过25%，为白血病期，所以应该是IV期。关于中枢状态，因为没有做头颅MR，脑水检查结果常规正常，但是没有做脑水流式？所以是否有微量肿瘤细胞不明确。上化疗是否同时有做鞘内注射？做了几次？按全国规范，伴有巨大肿瘤负荷第一疗应每周一次鞘，共五次。

3、关于预后不良因素：目前临床信息提示预后不良的因素为：纵膈巨大瘤灶（直径超过10cm）、胸腔积液（浆膜腔侵犯）、有阳性家族史。肿瘤细胞基因未见到详细结果，预后不良基因包括肿瘤融合基因中存在MLL、BCR/ABL及BCR/ABL样基因，染色体del(6q)及NGS检测肿瘤存在TP53、NRAS、KRAS、PENT等耐药基因和预后不良基因的，还有病理提示EPT或伴髓系标记等因素均为预后不良因素。本患儿未见到以上结果，未查？有阳性家族史的病人还建议查胚系700 基因，看看来自哪组先天基因，才能决定下步什么治疗方案更获益。

4、T淋巴母细胞淋巴瘤标准的一线诱导方案是VDLD（包括儿童和成人方案），其中最主要的药物是左旋门冬酰胺酶或者培门冬酶，国内外研究都提示如果不用这个药预后相差很大。而柔红霉素由于对心脏毒性很大，会造成孩子远期心脏衰竭，在儿童青少年是严格限制剂量的，总量不能超过280mg。本患儿一个疗程就用了60mgx3次，这么大剂量要注意心脏毒性反应，也会对以后的治疗造成困难。

5、通常一个疗程VDLD骨髓要达到完全缓解（大约1个月），之后进行2个疗程CAM方案（大约1个半月-2个月），三个疗程后要求瘤灶全部消失，达到完全缓解，所以此时最好做PET/CT。三个疗程未达完全缓解就要走高危Block方案，如果1-2个Block后达到缓解就要进行庇护所预防和巩固治疗（包含大剂量甲氨蝶呤）。

6、如果符合移植条件，至少巩固三个大剂量甲氨蝶呤之后再考虑移植，不然移植后也会中枢复发。还有移植之前至少鞘注10-12次。国际规范T母细胞一般以异基因移植比较好，特别有家族史的病人，一定要异基因，还要根据基因筛查结果选供者，避免复发。

7、如果不符合移植条件的病人，在完成诱导缓解—巩固治疗—延迟强化等方案（通常中危9个疗程、高危11个疗程）后进入维持治疗，维持64周—88周（不同方案时间不同），期间还要评估和打鞘。

8、患儿总体预后应待基因和其它危险因素确定后才能判断。仅仅纵膈大包块不能按时缓解就可能预后不良。T淋母治疗是一次性的，没有很得力的二线治疗，奈拉滨、CD38、CD7-CART都在探索。最好还是找个经验多的地方，一次性治愈。

点击：我也要代问诊