男性，70岁，睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤疑复发病例分析

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代问诊于2020年12月27日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，70岁

2018.2.24北京高子芬病理会诊：(右侧睾丸)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型。免疫组化：BCL2＞50%+，BCL6+，CD3ε-，CD5-，CD10-，CD19+，CD20+，CD30-，MYC＞40%+，Ki67(85%+)，PAX5+，MUM1+，CyclinD1-，P53突变型+，EBER-。

2018.3.7骨髓免疫分型：粒细胞欠成熟，成熟B淋巴细胞比例升高。

2018.3.8行PET/CT：右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤术后；鼻咽右侧壁软组织明显增厚，腹膜后腹主动脉周围大小不等淋巴结影，FDG代谢不同程度增高；右侧上颌窦炎；双肺钙化灶；双肺门淋巴结炎性反应；肝脏多发囊肿；右肾囊肿。

2018.4.4、4.24、5.18予以第1-3周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1.2g d1+表柔比星50mg d1-2+长春地辛4mg d1+地塞米松20mg d1-5)治疗。

2018.6.14、7.13、8.23、9.19予以第4-7周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗700mg d0+依托泊苷80mg d1-4+长春地辛2mg d1-4+多柔比星15mg d1-4+环磷酰胺1300mg d5+地塞米松20mg d1-5)治疗。

2018.10.24行PET/CT：右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤术后化疗后，全身未见FDG代谢异常增高的活肿瘤组织；大枕大池；左侧上颌窦炎；双肺多发小结节影伴钙化，FDG代谢未见增高，考虑陈旧性病变；右肺中叶及左上肺纤维化灶；肝脏多发囊肿，肝内钙化灶；右肾下极囊肿；前列腺钙化灶。

2018.10.25予以R-DA-MTX方案(利妥昔单抗700mg d0+甲氨蝶呤4500mg d1)治疗。

2018.12.9予以R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。后口服来那度胺巩固治疗，服用10天停10天。

2019.12.1行PET/CT：全身未见FDG代谢异常增高的活肿瘤组织；大枕大池；左侧上颌窦炎；双肺炎性病变及纤维化灶、双肺多发肺大疱、右上肺钙化灶；肝脏多发囊肿；右肾囊肿；前列腺钙化灶；左侧肩周炎；左侧第7肋局部FDG代谢轻度增高，建议随访。

2020.7.16当地医院行超声示：颈部淋巴结肿大，大者约12*5mm；胆囊壁毛糙；双肾结晶；右肾囊肿。CT示：左肺斑片状影及两肺结节影伴右上肺结节状钙化影，较前相仿；降主动脉起始部管径增宽，较前相仿；肝脏右叶类圆形囊性密度影。

来那度胺持续服用至2020.10，骨折手术后停药。

2020.11.30当地医院行超声示：颈部淋巴结肿大，大者约16*2mm。

目前患者身体状况还比较好，血象基本正常。

疑问

1、根据患者之前的评估结果，疗效如何？

2、近半年内颈部淋巴结略有增长，应做什么检查评估性质？

3、如判断为复发，建议何种治疗方法？或有无其他巩固治疗的方案？

4、巩固期间是否可以服用中药进行调理？

答复

1、 病人在确诊之后做了患侧睾丸切除，然后进行了八个疗程的规范化疗。这些治疗方案的治疗强度都是比较足的，从2019年10月和12月的两次PET/CT检查来看，治疗效果是不错的，特别是两次PET/CT检查，全身没有发现异常高代谢的病灶，就是说病情治疗已经达到完全缓解。所以截止至这个时段，整个病情的治疗结果还是非常理想的。

2、今年七月份和11月份在当地医院做了超声检查和CT检查。都提示有颈部淋巴结肿大，但是并不是一个典型的异常淋巴结。身体其他部位也没有发现更多的异常。包括CT检查胸部和腹部，也没有发现纵膈及腹膜后肿大淋巴结，肝脾没有发现异常。这些检查结果提示，目前身体状况还好，仍然处于一个相对稳定缓解状态。

但是对于一个病情处于缓解期观察的病例，单纯做B超检查或者ct检查，还都不够。必须做全身PET/CT检查。通过形态和代谢两个方面来了解全身有没有残留病灶以及复发进展的病灶，同时由于有睾丸受累的病史，在做全身检查时，需要做头颅核磁共振检查，排除中枢神经系统受累的可能，只有这些检查做出没有异常的结果，才能更有依据的说目前仍然是完全缓解状态。

3、如果上述检查判断为复发，那么要根据病灶的大小和多少来采取不同的治疗方案和方法。如果范围比较广，建议采用二线治疗方案，特别是没有治疗过的二线方案，比如DHAP方案和DICE方案。也可以采用一些新药治疗，包括参加临床研究的CD79b单抗联合本达莫斯丁的治疗。也可以采用一些新的临床研究技术，如CART细胞治疗。

如果病灶范围比较局限，也可以采用直接局部放疗的方法，或者化疗几个疗程之后对局部病灶进行放疗。这样的效果也是不错的。

由于本病最初是由睾丸发病，所以在监测中枢神经系统是否受累方面，更应提高警惕。一旦发现有中枢神经系统受累，治疗也是相对比较特殊的。多数情况下需要化疗放疗结合，疗效才能够更好。

4、在巩固治疗期间，可以口服中药进行治疗，包括调养身体恢复免疫功能，调整脾胃恢复胃肠功能。这些都是可以和西医进行相互补充的。

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