代问诊于2021年1月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性,64岁 2020.1于11月余前发现颏下淋巴结肿大,就诊于医院,予消炎药治疗后未好转,3月余前,食用辣椒后颏下淋巴结增大,伴疼痛,同时出现颈部淋巴结增大,无发热、盜汗等不适。 2020.1.7医院病理诊断:(左颈部淋巴结)考虑为非霍奇金B细胞淋巴瘤,倾向为弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),MUM-1(+),CD30(少数+),C-MYC(约10%+),PD-1(部分+),Ki67(约35%+),CD3(-),CD5(-),CD2(-),CD7(-),CD4(-),CD8(-),CD10(-),CyclinD1(-),CD23(-),ALK(-),CD15(-),CXCL13(-),ICOS(-),CD21(残存滤泡树突网+),PD-L1{22C3}(病灶内<1%),PD-L122C3}阳性对照(+),EBER(局灶极个别细胞+)。基因重排:B淋巴瘤、T淋巴瘤克隆性基因重排为阳性。IPI评分3分。 2020.1.17医院病理诊断:(右颈部淋巴结)符合弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型。免疫组化:CD3(-),CD20(+),CD19(+),CD22(+),CD5(-),CD10(-),bcl-6(+),MUM1(+),bcl-2(约80%+),c-myc(约15%+),CyclinDl(-),CD21(FDC网+),CD23(FDC网+),Ki-67(约50%+),CD30(少数+),PD-L1(22C3}(TPS<1%),EBER(少数+),PD-1(肿瘤浸润淋巴细胞约50%+)。FISH示:BCL6阳性,BCL2、C-MYC、TP53阴性。 2020.2.20骨髓涂片示:骨髓增生活跃,粒红比减低,粒红巨三系均增生活跃,粒系可见核左移,空泡及颗粒增粗等中毒,血小板散在成簇可见。免疫提示未见异常T、NK淋巴细胞、浆细胞群体,检测到IGK VK-JK重排。骨髓活检提示三系增生。 2020.2.24予以第1周期CHOP方案(长春新碱2mg d1+脂质体多柔比星60mg dl+CTX 1365mg d1+泼尼松50mg dl-d5)治疗,并行腰穿鞘注(Dex 5mg+Ara-C 50mg),脑脊液未见异常。后复查HBV-DNA降至1.05*103 IU/ml。 2020.3.23、4.20予以第2-3周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1365mg d1+脂质体多柔比星60mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2020.5.12医院行PET/CT:双侧颌下、颈部(短径约0.7-0.8cm)、腹膜后(短径约0.7-0.9cm)多发小淋巴结显示,代谢不高,Deauville评分2分;右侧腮腺区小结节,代谢轻度增高(SUVmax4.0);右侧上颌窦粘膜增厚,考虑副鼻窦炎;间质性肺炎;肝多发囊肿;前列腺钙化。 2020.5.18、6.9、7.6予以第4-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。 2020.8.5予以利妥昔单抗治疗1次。 2020.9.14医院行PET/CT:右侧髂外血管旁及右侧右侧腹股沟高代谢淋巴结(短径约1.3cm,SUVmax16.9),局部病灶代谢较前增高,形态增大;双侧颌下及颏下淋巴结显示,部分代谢稍高(SUVmax4.1);双肺门淋巴结代谢增高(SUVmax3.3-6.4),淋巴瘤浸润不除外;双肺下叶间质性炎症,双肺上叶肺气肿。 2020.9.23、10.23予以第7-8周期R2-ICE方案(美罗华700mg d0+异环磷酰胺2.8g d1-3+卡铂560mg d2+依托泊苷0.19g d1-3+来那度胺25mg dl-10)治疗,辅以泼尼松预防燃瘤。 2020.9.29医院病理诊断:(右腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型,少量细胞合并EB病毒感染。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD19(+),Pax-5(+),CD38(部分+),CD30(约60%+),MUM-1(+),PD-1(部分+),CD37(部分弱+),CD22(染色欠佳),Bcl-2(100%+),Bcl-6(20%+),c-myc(约15%+),Ki67(80%+),CD3(-),CD5(-),CyclinD1(-),CD10(-),AE1/AE3(-),PD-L1(22C3}(病灶内约30%+),PD-L1{22C3}阳性对照(+),残存滤泡树突网CD21(+),EBER(少量+)。 2020.11.24行CT示:左侧颏下稍大淋巴结显示;慢支-肺气肿改变,两肺慢性炎症;两肺小结节灶;两侧胸膜增厚粘连;主动脉及冠脉管壁钙化;肝内多发小囊肿;脾大,脾脏下极低密度小结节;腹膜后多个小淋巴结;前列腺钙化。超声示:右侧锁骨上淋巴结显示;脂肪肝;肝内囊性灶,考虑肝囊肿;胆囊壁胆固醇结晶;脾稍厚。超声心动图未见明显异常。 2020.11.26予以第9周期R2-ICE方案治疗,剂量同前。 2021.1.8医院行PET/CT:左肺门(直径约1.2cm,SUVmax14.4)及右侧髂窝髂血管旁(大小约1.9*2.2cm,SUVmax29.9)肿大淋巴结,较前代谢增高;原右腹股沟高代谢淋巴结已消失;右肺上叶胸膜下微结节,代谢增高(直径约0.6cm,SUVmax5.0),考虑炎性结节;中轴骨及双侧股骨骨髓代谢弥漫性增高(SUVmax5.7),考虑反应性增生;空泡蝶鞍;双颌下多发小淋巴结,代谢稍增高(较大短径约0.5cm,SUVmax4.1),考虑炎性。 近期查血示:白细胞3.19*10^9/L,红细胞2.65*10^12/L,血红蛋白90 g/L,总胆红素26.2 μmol/L,直接胆红素5.8 μmol/L,间接胆红素20.4 μmol/L,葡萄糖7.1 mmol/L。 目前患者无任何症状,和正常人一样。
疑问 1、请主任评估患者目前的治疗效果,是否需要加做二代测序等其他检查辅助用药? 2、目前医生建议行CAR-T治疗,请问主任是否可行?CAR-T排队预估要年后才可以,请问主任,在等待期间,如何维持治疗? 3、如不能CART,请问主任还有无其他治疗方案可以选择?是否推荐做放疗或者自体移植呢?
答复 1、2020年9月病理与之前病理比较BCL-2(100%)Ki67(80%).较前进展,2021年1月PET/CT示肺门,右髂骨均出现高代谢淋巴结,结合前期治疗史,淋巴瘤性淋巴结转移性大,评效;PD,如想明确,建议局部穿刺活检以证实。 2、前期治疗R-CHOP×6,停药在美罗华维持情况下,二月后复发,后R-ICE三疗程,仍有高代谢淋巴结,即使在没有活检情况下,不能排除炎症因素,肿瘤缓解深度不够, 3、建议; ①二代测序,了解基因突变情况,协助选择靶向药。 ②目前可加来那度胺或伊布替尼联合化疗,除ICE外,也可尝试联合R-EPOCH(调整剂量) ③中枢预防,血象允许时加高剂量MTX,血象如不允许,来那度胺或伊布替尼亦可进中枢,加鞘注。 ④可以进行CART,排对等待期间可用上面提到的靶向药及化疗。 ⑤病变范围较广,暂不推荐局部放疗。 ⑥根据二代测序结果协助判断,单纯自体移植结果可行否?根据前期治疗史,可考虑自体移植+CART。
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