男性，58岁，弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年1月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，58岁

高血压，糖尿病，听神经瘤，急性失血性贫血，慢性胃炎，不完全性肠梗阻，双下肢淋巴结炎，甲癣，脚癣。体重108KG，身高175CM。

2020.11因解黑便1天，腹痛13小时入院检查，CT示：左肺上叶下舌段少许纤维灶；纵隔多发小淋巴结显示；主动脉及冠脉钙化；右下腹小肠局部肠壁增厚可疑伴其以上小肠梗阻表现，建议进一步检查；肝右叶前下段囊肿；胆囊多发结石；两肾多发结石；左肾囊肿。

2020.11.21医院病理诊断：(回肠末端)弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB亚型。(回盲瓣附近)粘膜慢性炎。免疫组化：BCL-2+，BCL-6+，CD20+，CD3-，CD43-，CD79a-，CD23-，CD5-，CyclinD1-，Ki-67(90%+)，MUM-1+，C-myc(90%+)，CD10-，EBER-。

2020.12.10医院病理会诊：(回肠末端)高级别B细胞淋巴瘤；(回肠瓣附近)粘膜慢性炎。FISH：BCL2、BCL6、MYC基因断裂均阴性。

2020.11.25骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红比增高，部分幼红细胞浆量偏少，血小板易见，铁染色示铁减低。骨髓病理：骨髓增生大致正常(50%)；PAS染色示粒红比例大致正常；粒系各阶段细胞可见，以偏成熟阶段细胞为主；红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞不少，分叶核为主；未见淋巴细胞比例明显增高；网状纤维染色(MF-1级)。

2020.11.27查血示：白细胞计数5.1*10^9/L，血红蛋白88 g/L，血小板计数302*10^9/L，淋巴细胞绝对值1.0*10^9/L，中性粒细胞绝对值3.7*10^9/L，血沉 67 mm/H，葡萄糖7.4 mmol/L，CRP 53.4 mg/L。

2020.11.28胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。心脏超声示：左室舒张功能减退，两下肢浅静脉曲张。

2020.12.3医院行PET/CT：回盲部肠壁增厚，糖代谢增高(较厚处约1.9cm,SUVmax28.1)，可符合淋巴瘤；两肺散在条索状、片状高密度影，糖代谢不高，考虑炎性灶；左侧腮腺内结节，糖代谢增高(大小约1.0*0.9cm,SUVmax8.5)，考虑腮腺混合瘤可能性大；右肝囊肿；胆囊多发结石；左肾囊肿；两肾结石；前列腺钙化；多发颈胸腰椎骨质增生；右侧桥小脑角占位，糖代谢增高(SUVmax5.0)，考虑听神经瘤；骨髓弥漫糖代谢较高(SUVmax5.6)，建议骨穿进一步检查。分期IE期A，IPI评分0分。

2020.12.4予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg d0+CTX 1.7g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+Pred 100mg d1-5)治疗。

2020.12.25胸部CT示：两上肺两枚实性小结节；左肺上叶下舌段少许纤维灶；纵膈多发小淋巴结显示；主动脉及冠脉钙化。

2020.12.26予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

目前出院带药：泼尼松片、泮托拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3咀嚼片、伊曲康唑胶囊、硝苯地平缓释片、二甲双胍片、多糖铁复合物胶囊。

治疗前患者大便不成型，两疗程后患者目前大便成型。未做评估。

疑问

1、根据患者目前的病理结果，有哪些不良预后？是否需要加做二代测序等检查？

2、患者基础疾病较多，治疗过程中有哪些注意事项？

3、目前的治疗方案以及剂量等是否需要调整？请主任出具具体的方案以及用药规范。一般建议做几个疗程化疗？什么情况下需要放疗？

4、建议几疗程之后用PET/CT评估疗效？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，non-GCB,三表达，C-MYC90%，ki67（90%），肠道病变伴消化道出血，高级别B不全肠梗阻均为不良预后因素。

建议；

①二代测序，查基因突变。

②因化疗已两周期，复查，胃肠镜，如无出血及溃疡，可以考虑调高化疗至R-EPOCH（根据病人承受力适当调整剂量）

③第3疗程复查PET/CT，评估疗效。

④如果化疗未达PR,也无法耐受较高计量化疗，可加伊布替尼或来那度胺。

⑤中枢预防，鞘注，或加MTX。

⑥本患者最好做自体干细胞移植，或根据测序结果再决定治疗模式。

⑦CR后再巩固2-3个疗程，后期加维持治疗。

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renee2066

克晓艳回答没有杨清明详细充分