女性，23岁，霍奇金淋巴瘤混合细胞型四疗后病例分析

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代问诊于2020年9月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，23岁

2020.2无意间摸到右侧锁骨处有肿块，无发热、盗汗、瘙痒等现象，于当地医院检查肿块大小约3*2cm。内科建议活检，外科建议观察。随后于当地医院予以消炎治疗7天无效，后行活检。

3.11医院病理会诊：(右锁骨上)霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD20部分大细胞+，PAX-5+，CD30+，CD15+，CD3-，CD79a-，EMA-，KI67阳性率约30%，EBER-。

3.19医院行增强CT示：前上纵膈软组织密度灶，最大截面约4.2*2.4cm，淋巴瘤可能性大；脾略大；左侧盆壁见结节状软组织密度，大小约2.0*1.5cm，卵巢可能，淋巴结不能完全除外，请结合超声；双侧颈部、腋窝及腹股沟区小淋巴结。

3.20于医院行化疗，用药为表柔比星60mg d1+长春地辛4mg d1。ABVD？

3.27医院病理会诊：(右锁骨上)淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：CD30+，CD15+,Fascin+，CD20部分+，LCA+，PAX5+，CD3-，ALK-，EBER-。

4.10行PET/CT：相当原手术区皮下脂肪层浑浊，PET可见放射性浓聚(SUVmax2.9)，考虑为术后改变可能性大；双侧颈血管间隙多发小结节，边界欠清，可见放射性浓聚(SUVmax

2.0)；右锁下(大小约0.9*0.6cm,SUVmax3.9)及右前纵膈(较大截面约2.4*2.1cm,SUVmax5.5)结节及肿物，可见放射性浓聚；前纵膈帽样软组织影，略见放射性浓聚(SUVmax4.4)，胸腺退化不良可能性大，淋巴瘤侵犯不除外；脾大，约8个肋单元；口咽侧壁略增厚，可见放射性浓聚(SUVmax4.6)，炎性病变；双侧颈血管间隙多发小结节、甲状腺密度欠均，未见明显放射性浓聚，考虑为良性；子宫形态欠规整，子宫左前方低密度灶，未见明显放射性浓聚，考虑为生理性改变；余未见明显异常。骨穿及心超无异常。I期A组，IPS评分0分。

4.10予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg d1+博莱霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪580mg d1)上半周期治疗，4.24予以AVD方案行下半周期治疗(博来霉素缺药)。

5.7、5.21予以第2周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg d1+平阳霉素8mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪580mg d1)治疗。

6.18行PET/CT：相当原手术区皮下脂肪层尚清，未见明显放射性浓聚；双侧颈血管间隙多发小结节，边界欠清，可见放射性浓聚(SUVmax2.1,直径小于1cm)；右锁下及右前纵膈结节及肿物较前明显减小，放射性浓聚程度较前明显减低，提示病灶活性较低或处于低代谢状态；前纵膈絮状影，放射性浓聚程度较前减低(SUVmax2.1)；脾大，约8个肋单元；双侧附件略增宽伴低密度灶，子宫略饱满，宫腔内密度减低；余未见异常。

6.30、7.14予以第3周期ABVD方案治疗，剂量同前。

8.1、8.17予以第4周期ABVD方案治疗，剂量同前。

9.16行PET/CT：右锁下及右前纵隔结节影此次未见明确显示；双侧颈血管间隙多发小结节，边界欠清，可见放射性浓聚(SUVmax2.6,直径小于1cm)；前纵膈絮状影，放射性浓聚程度较前减低(SUVmax1.8)；胆囊形态尚可，可见放射性浓聚，考虑为炎性；脾较前未见明显变化，约8个肋单元；双侧附件略增宽伴低密度灶大致同前，子宫较前略减小，放射性浓聚程度较前减低；双颈部、肩部、腋下、锁骨上窝、左锁骨下动脉旁、脊柱旁脂肪区密度尚可，可见放射性浓聚，考虑为棕色脂肪摄取；余未见异常。

目前已结疗2个月。

疑问

1、根据患者的评估结果，请主任做出疗效评价；双侧颈血管间结节代谢在持续升高，前纵膈絮状影也还伴有代谢，是否可疑为侵犯？之前分期为I期是否准确？

2、主治建议结疗，请主任评估之前的治疗是否完善，剂量是否足够？

3、目前是否需要放疗？如需要，放疗的部位包括哪些？一般剂量是多少？年轻女性，是否适合放疗，患者获益有多大？远期副作用有哪些？

4、患者预后如何？

答复

1、根据PET/CT的检查结果分析，总体疗效还是不错的，颈部血管间的结节，不能完全肯定是病灶，也存在有炎性淋巴结的可能性。另外。纵隔原有包块处，治疗的效果比较好，代谢值1.8不算高。关于脾脏没有缩小到正常大小，需要了解脾脏的SUV值，如果正常还好，如果高于正常，那就还不能算完全缓解。

之前分期为I期是不够准确的。第一次治疗前的检查显示腹股沟区有淋巴结增大，第一次PET/CT检查显示脾大约8个肋单元；如果橫膈两侧都有病灶，这种情况属于3期。

2、先后使用表柔比星+长春地辛一次；4个周期ABVD方案治疗，其中的阿霉素用的是脂质体阿霉素，作用比较强，剂量中等偏强。属于比较规范的治疗。从四疗后的PET/CT结果来看，疗效也不错，如果不是脾大存在，是可以评价为完全缓解的。

霍奇金淋巴瘤缓解后需要做局部放疗，放疗结束后三个月，PET/CT评估病情后才能考虑结疗。

3、对于霍奇金淋巴瘤1-2期是病例，需要在化疗缓解后做局部治疗，治愈率非常高；对于3-4期的病例，如果有机会做放疗，也是要争取去做，这样可以更好地稳定病情，减少原有部位的复发，特别是有大包块病灶，放疗的作用和意义更重要。

对于本例放疗的部位可以选择为纵膈原有病灶处，颈部和锁骨下的部位。放疗科的医师会根据发病时的检查结果来制定放疗部位和放疗剂量。总体来看，放疗对于霍奇金淋巴瘤有很重要的治疗作用，不要随便放弃这个治疗手段；虽然它有些副作用，如对肺脏和心脏的影响，女性病人对于乳腺也会有一些影响，随着现代技术的提高，这些副作用也在减少。

如果脾脏肿大不能缩小，大脾脏又有代谢增高，在放疗时可以考虑同时放疗脾脏。

4、本例没有出现B症状，也没有出现大包块（>7.5CM）,四个疗程后基本上达到缓解；这些情况都提示预后相对较好。希望能在缓解后序贯放疗，在规范的治疗下，预后也会进一步改善。

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