代问诊于2020年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，58岁 房颤，食管炎，食管静脉曲张，胃炎，脾梗死，胆囊结石伴胆囊炎，门静脉高压，肺不张，酒精性肝硬化。 2020.2因左上腹部疼痛不适1月余入院查体，查血示：LDH 926 U/L，血红蛋白85 g/L，中性粒细胞计数1*10^9/L，血小板计数16*10^9/L，红细胞计数2.77*10^12/L，白细胞计数2.8*10^9/L，总蛋白52.3 g/L，白蛋白31.1 g/L，谷丙转氨酶22 U/L，谷草转氨酶30 U/L。胸部CT示：双肺下叶后基底段少许慢性炎症，左肺为著；双肺下叶少许索条影；右肺下叶后基底段硬结灶；心包腔少量积液,左侧胸膜腔少量积液；所见胆囊结石；所见脾脏饱满,密度异常,梗死？建议进一步检查。腹部彩超示：脾脏肿大并脾脏内异常回声,考虑脾梗死并局部液化坏死；胆囊多发结石。胃镜示：食管炎；食管静脉曲张(中-重度)；浅表性胃炎。腹部CT示：脾脏体积增大，脾脏局部梗死；胆囊结石；左肺下叶慢性炎症。心脏彩超示：左室向心性肥厚；二尖瓣关闭不全(轻度)；三尖瓣返流(轻度)；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。双下肢动静脉彩超示：左侧大隐静脉瓣功能不全；左下肢小腿浅表静脉曲张；双下肢动脉超声未见异常。肺功能示：轻度限制性肺通气功能障碍；残气正常,残总比正常；弥散功能轻度下降。 3.6省人民医院病理诊断：(脾脏)符合脾功能亢进病理改变，伴广泛梗死及陈旧性出血，需排除合并造血与淋巴组织肿瘤可能。免疫组化：CD3(散在+)，CD20(弥漫+)，CD4(散在+)，CD8(散在+)，CD56(-)，TIA-1(散在+)，Gr-B(-)，CD10(-)，Bcl-2(散在+)，Bc1-6(-)，MUM-1(-)，CD5(-)，CD43(散在+)，CD23(-)，CKp(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(index70%)，EBER(-)。 3.20省人民医院行PET/CT：脾脏胆囊切除术后，全身多处肿大淋巴结伴放射性摄取增高灶(SUVmax4.56)；双肺散在索条影，主动脉及其分支壁钙化斑块；脊柱骨质增生；项韧带钙化灶。IV期B组，高危。 3.23省肿瘤医院病理会诊：(脾脏肿物)非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。 3.31省血液病研究所骨髓病理：符合CD5+CD10-大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。骨髓细胞学：异常细胞占28%，骨髓浸润不排外。骨髓流式：见23.6%CD5+CD10-成熟克隆性B淋巴细胞群体。骨髓染色体核型分析：48,XY,+der(4)?t(4;6)(q21;q22),del(6)(q22q27)+18,-19,+M[5]/46,XY[11]。骨髓FISH：P53缺失阴性。骨髓基因重排：CCND1/IGH重排阴性，TCRG基因克隆性重排，IgH、IgK克隆性重排。骨髓基因检测：MYD88-L265P突变率为10.67%。 4.10予以第1周期R-CEOP方案(利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1.5g d1-2+长春新碱2mg d1+脂质体阿霉素40mg d1-2+强的松100mg d1-5)治疗。 4.13省血液病研究所病理检验：(脾脏)C-MYC(-)。 5.4予以第2周期R-CEOP方案治疗，并行腰穿鞘注。 5.22骨髓MRD：见异常细胞占有核细胞比例0.033%。 5.26、6.10予以第3-4周期R-CEOP方案治疗，并行腰穿鞘注。 6.11四疗后省人民医院行PET/CT：右侧肺下叶软组织结节，放射性摄取增高(大小约3.0*3.1cm,SUVmax4.9)，考虑炎症，较前新发；全身无肿大淋巴结，评价疗效为完全缓解；鼻中隔轻度偏曲；胆囊、脾脏切除术后；腹主动脉壁及颈动脉点状钙化；脊柱轻度骨质增生。 6.14骨髓MRD：见异常细胞1个，占有核细胞比例＜0.01%。 7.8、8.1予以第5-6周期R-CEOP方案治疗，并行腰穿鞘注。 8.20六疗后省人民医院行PET/CT：右肺下叶不规则结节灶，较前缩小(大小约2.4*1.7cm,SUVmax2.91)，考虑慢性炎症；余未见异常肿大淋巴结；右侧基底节区腔梗灶；冠脉、主动脉及其分支硬化；双肺下叶纤维灶；左肺尖及右肺下叶胸膜下小硬结灶；右肺门钙化淋巴结；鼻中隔偏曲；脾脏、胆囊切除术后；脊柱椎体骨质增生；项韧带钙化。 8.24(骨髓)病理：骨髓增生明显活跃，粒红巨三系细胞增生；TCR基因重排：阴性；未检测到MYD88-L265P基因突变；未检测到Ig基因克隆性重排。MRD：见异常细胞0个占有核细胞比例＜0.018%。之后进行采干，拟行自体移植时发现左手肘关节以下和右腿膝关节以下不灵便，手脚左脸颊麻木，慢慢四肢无法动弹，大小便也无法自理，遂入院检查。 9.27骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系细胞增生。骨髓MRD：见异常细胞0个，占有核细胞比例＜0.03%。行头颅MR示是延髓部位占位。 10.9脑脊液IgG：234 mg/l；脑脊液常规：无色透明，潘氏阴性，红细胞24，白细胞1。外送脑脊液及血检排除副肿瘤相关综合征。 10.12突发心悸，心电图示：异位心律，电轴正常，房颤，ST-T改变。后给予抗凝可达龙治疗后好转。予以腰穿鞘注(阿糖胞苷36mg+甲氨蝶呤12mg+地塞米松5mg)，甘肃金域检验中心脑脊液流式：可见约30.33%的单克隆B淋巴细胞。脑脊液IgG：234。脑脊液常规：无色透明，潘氏弱阳性，红细胞1140，白细胞24。脑脊液生化：氯117，糖2.44，总蛋白1.71。 10.16头颅MR示：双侧大脑半球脑白质脱髓鞘改变(Fazekas分级II级)；右侧基底节区陈旧性梗塞灶并胶质增生；双侧筛窦炎症，鼻中隔偏曲。 10.17脑部DTI：MR弥散张量成像未见明显异常。脑脊液生化：氯114，总蛋白0.62。予以腰穿鞘注，剂量同前。 10.21脑脊液常规：无色透明，潘氏阴性，红细胞130，白细胞0。脑脊液生化：氯109，总蛋白0.68。予以腰穿鞘注，剂量同前。 10.28检验中心脑脊液流式：未见免疫表型异常的B淋巴细胞。予以腰穿鞘注，剂量同前。查血示：白介素-6:>5000.00 pg/ml，降钙素原0.786 ng/ml，白细胞0.2*10^9/L，中性粒细胞6.60%，单核细胞46.70%，嗜酸性粒细胞6.70%，血红蛋白105 g/L，血小板17*10^9/L。给予重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗，发热后给予亚胺培南西司他丁钠联合氟康唑抗感染治疗。
疑问 目前脑脊液已转阴，主治建议口服泽布替尼联合来那度胺，或口服奥布替尼维持。 1、目前是否可行CART治疗？还需要加做哪些检查？ 2、请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。 3、目前患者无法自理，行动也不便，是否和侵犯中枢有一定关系？从9月份到目前为止状态一直是躺在床上，是否也有肌肉萎缩的可能？有哪些方法可以帮助恢复？
答复 1、患者脾淋巴瘤，累及骨髓，ⅣB期，病理CD5+,染色体多发核型异常，标示预后不良。 2、R-CEOP6疗程，PET/CT评效MCR(右下肺软组织影，性质不明，暂按炎症）后出现肢体行动不便，头颅MRI示延髓占位，脑脊液流式可见30.33%单克隆B细胞提示中枢累及。 建议；①请神经科及影像科室会诊，明确躯体症状的中枢定位，必要时局部功能核磁或PET，寻找中枢占位病灶（后未再提及延髓部位）②病史中未显示中枢累及后是否行高剂量化疗，一般中枢累及需行2-4疗程高剂量MTX化疗+伊布替尼或泽布替尼。③明确中枢无占位病变后再行CART治疗。目前直接CART恐缓解深度不够，容易复发。④长期卧床可以致肌肉萎缩，但不致不能行动，需请神经科查明原因（详见1）
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发表于 2021-4-9 12:17:06
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