代问诊于2020年9月4日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，24岁 2019.4出现咳嗽、胸闷、乏力、盗汗等症状，入院行CT示：左肺上叶见大片状高密度影，大小约7.9*7.1cm，纤支镜示左肺上叶支气管阻塞，肺泡灌洗、纤刷物未查见确切阳性结果。病程中有一过性发热、咯血，经治疗好转(具体不详)，后患者出现左侧颈部无痛性包块，直径约2cm，后出现双侧颈部、左侧腋窝包块并进行性增大，10.13行左侧颈部淋巴结活检。 2019.10.15医院病理诊断：(左颈)符合经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CK-,CD3-,CD20-,CD15+,CD30+,PAX-5+,BCL-6-,Alkp80-,MUM1+,EBER-,Ki-67(40%+)。 2019.11.4医院行PET/CT：淋巴瘤浸润左侧腮腺及两颈部、纵隔、两肺门、双侧内乳动脉旁、双侧腋窝多发淋巴结(左侧腋窝处直径约5.10cm,SUVmax9.93)、左肺上叶(范围约7.68*7.05*12.20cm,SUVmax10.35)及左侧胸膜并左侧胸膜腔积液；右肺上叶多发小结节、斑片状及索条影，轻度FDG摄取(SUVmax1.92)，考虑炎性病变可能性大；脑显像及头颅平扫未见异常；轻度脂肪肝；盆部显像及平扫未见异常；全身骨骼未见异常密度，对称性FDG摄取增高(SUVmax3.65)，考虑反应性功能增强。 2019.11-2020.3予以第1-4周期ABVD方案治疗。 3.3医院行中期PET/CT：现左侧腮腺区、右侧颈部IV-V区淋巴结消失，左侧颈深部、纵隔、两肺门、双侧内乳动脉旁及双侧腋窝淋巴结体积明显减小，数量减少，FDG摄取未见明显增高(最大直径约1.55cm)；左肺上叶及胸膜病灶体积明显减小，FDG摄取普遍减低(大小约2.50*1.72*3.09cm,SUVmax7.06)，仅剩散在结节状FDG摄取增高灶，考虑治疗有效，仍有部分肿瘤活性；右肺上叶尖段及左肺下叶背段少许结节影，FDG摄取增高(直径约0.78cm，SUVmax5.63)，考虑仍有肿瘤活性；左侧少量胸腔积液及胸膜增厚；轻度脂肪肝；全身骨骼未见异常密度及异常放射性摄取增高；脊柱退行性变。 3.11、4.26予以第5-6周期ABVD方案治疗。 5.6医院行PET/CT：现左侧颈深部、纵隔、两肺门、右侧内乳动脉旁及双侧腋窝淋巴结消失，FDG未见摄取；左侧内内乳动脉旁淋巴结肿大，FDG摄取增高(直径约1.04cm,SUVmax7.48)；左肺上叶及胸膜病灶体积明显减小，FDG摄取较前减低(大小约2.50*1.72*3.09cm,SUVmax7.15)；右肺上叶尖段及左肺下叶背段少许结节影，代谢减低(直径约0.78cm，SUVmax5.63)；左侧少量胸腔积液及胸膜增厚；脑显像及头颅平扫未见异常；轻度脂肪肝；盆部显像及平扫未见异常；全身骨骼未见异常；脊柱退行性变。 5.9予以第7周期CHOP方案治疗； 6.3、6.23予以替雷利珠单抗200mg治疗。7.22、8.12予以替雷利珠单抗200mg治疗。 7.20行CT示：前纵膈区病灶约3.6*1.3cm，左肺下叶新增少许炎症及左肺下叶背段部分支气管内粘液栓形成可能。 8.17行PET/CT：左侧内乳动脉旁淋巴结较前增大，FDG代谢较前增高(大小约2.46*2.05cm,SUVmax8.66)；左中上纵膈(3A、6区)多发淋巴结影，最大短径约1.15cm，未见异常代谢，多维尔评分:5分；左肺上叶不规则团片影，较前略缩小，代谢较前减低(SUVmax3.85)；余左肺上叶、下叶背段及右肺上叶多发斑片、结节影，较前部分缩小，部分略增大，代谢部分增高(SUVmax5.07)；左侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液，积液较前减少；胃体部结节，FDG代谢增高(直径约1.02cm,SUVmax4.18)，肝脏右前缘被膜处条状略低密度影，FDG代谢增高(长径约3.81cm,SUVmax3.84)，不除外淋巴瘤浸润，较前为新增；余较前相仿。
疑问 1、根据患者最新的评估结果，是否可判断为疾病进展？是否需要做左侧内乳区病理以明确性质？ 2、一线、二线及PD-1都用过了，因考虑经济问题，CD30不适用的情况下，请主任出具下一步的具体治疗方案以及用药规范。左肺上叶病灶是否需要行放疗？获益有多大？ 3、CR后是否需要考虑自体移植或其他维持治疗？ 4、此患者预后如何？
答复 1、根据患者最新的评估结果，病灶有进展也有缩小，况且在此之前，并没有达到完全缓解，因此不能定为疾病进展。另外因为病情没有缓解，此时做左侧内乳区病理检查，不是很有必要。 对于治疗中方案的选择，有一些不同的看法。因为本例是4期的病例，如果初治效果不好，容易进展为难治性病例。此外本例还有一些预后不良的因素，如出现B症状, 病灶>3 个部位，有>10cm的大包块病灶，有结外受累病灶等，所以在4个疗程结束后，PETCT显示虽然大部分病灶消失，或缩小，但是仍然存在有代谢活性的病灶。这时治疗应选择更强的治疗方案，如增强的BEACOPP，或者MOAP方案，尽快控制病情。而继续ABVD方案和CHOP方案治疗强度不够（后者不是二线治疗方案）。接着用单药PD1治疗，其完全缓解率也不是很高，只有30%左右（替雷利珠可能要好些）。所以病情控制的不是很理想。 为尽快控制病情，达到完全缓解，建议：采用MOAP方案或者MOAP联合PD1， 加强化疗的同时增加免疫药物，从而提高疗效，争取尽快达到完全缓解。治疗4个疗程后评估疗效，如果达到完全缓解，可以考虑对原纵膈和左肺上叶病灶行放射治疗。通过放疗减少复发的风险，延长完全缓解时间。 2、缓解后如果做纵膈和左上肺的放疗，可以暂时不做自体干细胞移植。放疗后需要休息3 个月，然后做PETCT检查，评估疗效。根据病情治疗效果，再考虑是否做自体干细胞移植。如果持续完全缓解，可以不做自体干细胞移植。采用干扰素联合沙利度胺作为维持治疗的方案。 3、关于预后，由于本例有一些预后不良的因素，且在初治四疗后没有达到缓解，有可能进展为难治性病例，这些情况对于预后都是不利因素。如果更改治疗后，能很快控制病情，达到完全缓解，并序贯局部放疗，有可能减少复发风险，改善预后不良的情况。
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发表于 2021-3-30 10:44:23
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