男性，38岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2020年12月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，38岁

2001年因慢性肾炎行有肾移植手术，30年前疝气手术史。

2020.9.16医院病理诊断：(大网膜)移植后淋巴组织增生性疾病(单形性)，为弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CK{pan}(-)，Ki-67(90%阳性)，SMA(肌+)，CD4(少量淋巴细胞+)，CD8(少量淋巴细胞+)，CD3(少量淋巴细胞+)，CD5(少量淋巴细胞+)，CD10(-)，Bcl2(部分+)，Bcl6(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD21(+), MUM-1(少量+)，C-Myc(30%+)，Cyclin-D1(-)，CD30(-)，GranB(-)，Perforin(少量+)，TIA-1(+)，ALK{克隆号D5F3,Ventana}(-)，CD19(++)，EBER(-)。基因检测：MYD88基因第5号外显子、Kras基因第2外显子、Braf基因第15号外显子未检测到突变。

2019.10.8医院病理会诊：(回盲部)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD10(+)，Bc1-6(+)， Bc1-2(约100%+)，MUM-1(-)，c-myc(约5%+)，CD19(+)，CD3(-)，CD5(-)，Ki67(约60%+)，EBER(-)。FISH：t(14;18)(q32:q21)IGH/BCL2融合探针检测为阴性，3q27 BCL6分离探针检测为阴性，8q24 C-MYC分离探针检测均阴性。IPI评分4分。

2019.10.14、11.8于医院予以第1-2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺0.8g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春地辛2mg d1+泼尼松80mg d1-5)治疗。

2019.12.1、12.28予以第3-4周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺0.6g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春地辛2mg d1+泼尼松80mg d1-5)治疗。

2020.1.19医院行PET/CT：淋巴瘤累及双侧胸膜(较大者约11.2*6.3mm,SUVmax14.1)、腹盆腔(大者约43.6*16.4mm,SUVmax21.5)、腹膜(大者约23.5*19.9mm,SUVmax20.8)及纵膈(较大者位于主动脉弓旁,大小约14.9*10.6mm,SUVmax18.5)淋巴结，较前进展；双肺小结节，部分为磨玻璃结节；双肺慢性炎症；右肺中叶不张；食管胸中段炎性改变可能(SUVmax6.1)；肾移植术后；盆腔积液。

1.21、2.20予以5-6周期R-GDP方案(美罗华600mg d0+吉西他滨1.2g d1、8+顺铂32.5mg d1、2、4+地塞米松40mg d1-2,20mg d3-4)治疗。3.25入院后提示Scr升高，考虑移植后孤立肾，顺铂肾毒性作用可进一步恶化。遂于3.25、4.10予以第7-8周期R-Gemox方案(美罗华600mg d0+吉西他滨1.3g d1+奥沙利铂130mg d1)治疗。

4.24行CT示：脊柱侧弯；两肺少许慢性炎症；右肺微小结节，总体较前相仿；心膈角、腹盆腔多发小淋巴结，部分腹膜稍厚。

5.22医院行PET/CT：胰腺下方较大结节较前增大、糖代谢相仿(大小约30.4*20.6mm,SUVmax17.2)；右心膈角淋巴结较前增大、糖代谢减低(大小约30.4*14.6mm,SUVmax11.9)；余腹盆腔结节较前减少、缩小、糖代谢减低(较大约18.1*17.5mm,SUVmax18.0)；原肝包膜处、双侧胸膜病灶及主动脉弓旁病变淋巴结消失；食管胸中段糖代谢较前增高(SUVmax13.1)，建议胃镜检查除外病变；原右肺中叶不张好转；盆腔积液较前减少；余与前相仿。

6.2、7.3予以第9-10周期BAR方案(美罗华500mg d1+苯达莫司汀75mg 肾功能不全,起始剂量为60mg/m² d1-2+阿糖胞苷500mg d1-3)治疗。后进入随访阶段。

12.11复查CT示：肾移植术后，右心膈角、腹盆腔多发转移，大者长径约12.6cm，较前明显增大；肝多发MT，大者长径约4.5cm，较前新发，建议增强或MRI检查；盆腔少量积液。

疑问

1、目前是否需要做二代测序？

2、根据患者目前的复查结果，请主任出具下一步具体的治疗方案，是否可以加用靶向药物？

3、达到CR后是否建议做干细胞移植？获益有多大？

4、在之后的治疗期间有什么需要注意的地方？

答复

1、患者化疗10个周期，停药不到半年复发建议重新取病理，二代测序，同时测CART治疗的靶点，CD19,CD20,CD22以及CD30,PD-1等。

2、患者为GCB型，在二代测序结果未出来前，如果经济宽裕，可用CD79b单抗，如经济不够宽裕或买药困难，则只能尝试用药，地西他滨+BCL-2抑制剂+伊布替尼+ICE(减量)或IR2+ICE(减量）等测序结果出来后有针对性用药。

3、减瘤后尽快CART治疗，如CART治疗能达CR，可考虑自体移植+CART续贯。

4、如有P53耐药基因，检测MRD（CART治疗CR）必要时减剂量异体移植+异体CART治疗。

5、因肿瘤生长较快，不建议尝试过多的二线方案化疗，尽快靶向+化疗+免疫治疗。

6、中枢预防。

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