男性，67岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年9月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，67岁

2019.11自觉腹胀不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，自予胃药口服后，未见好转。

2020.2.26因症状加重就诊于人民医院，查CT示：脾大，后腹膜及肠系膜多发肿大淋巴结，提示血液系统疾病，不除外淋巴瘤，请结合临床；肝多发囊性灶；左肾高密度囊肿考虑。

3.2行PET/CT：两肺门、纵膈内4L、7、9L区(SUVmax16.3)，肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁多发高代谢肿大淋巴结(SUVmax24.2)，脾肿大伴多发高代谢肿块及结节(径约11.1cm,SUVmax25.0)，提示恶性病变；两肺上叶微小结节、代谢未见增高，炎性结节首先考虑；两肺散在慢性炎性灶，两肺下叶部分膨胀不全；冠脉钙化；肝脏小囊肿；提示胆汁淤积；左肾小囊肿(部分复杂性)，右肾小结石；前列腺少许钙化；甲状腺右叶少许钙化；部分椎体边缘骨质轻度增生；两额皮层下、侧脑室旁散在缺血灶。

3.4胸部CT示：两肺多发微小结节；两肺散在斑片条索影，两肺下叶肺间质改变；两肺上叶局部细支气管炎改变可能；两肺下叶散在肺气囊；两侧胸膜增厚粘连；纵膈及两肺门多发淋巴结显示。III期，IPI 3分，ECOG评分0分。

3.9病理诊断：(后腹膜)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，CD22(+)，CD21(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD10(弱+)，MUM-1(5%+)，c-myc(约10%+)，Ki67(约80%+)，CD3(-)，CD5(-)，CD38(-)，CD35(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，ALK-1(-)，PD-1(-)EBER(-)。PL122C3}(TPS=0)，PD-L1(22C3}阳性对照(+)。FISH：BCL2、C-MYC阴性，BCL6阳性，TP53、IRF4阴性。

3.10脾脏活检细胞学：少量中性粒细胞、小淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞；穿刺液：查见少数几个挤压变形的中-大淋巴细胞样细胞，淋巴瘤不能完全除外。

3.26超声示：脾内多发实质性肿块，腹膜后肿大淋巴结；肝胆囊胰体肾未见明显异常；余未见明显异常肿大淋巴结；主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全。查血示：LDH 285 IU/L，糖类抗原125:40.4 U/mL，β2-微球蛋白2990 ng/mL，铁蛋白368.4 ng/mL。

3.30给予第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+多柔比星脂质体50mg d1+长春新碱2mg d1+环磷酰胺1245mg d1+醋酸泼尼松100mg d1-5)治疗。

3.31骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红巨三系均增生活跃，髓片偶见0.5%幼淋。骨髓活检：造血细胞三系增生基本正常范围，未见异型淋巴细胞。骨髓流式：淋巴细胞约占25.4%；淋巴细胞中CD19+:5.9%，Kappa、lambda免疫球蛋白轻链未见限制性表达；未见明显异常造血细胞群体。骨髓染色体核型分析：46，XY。白血病残留病灶检测：未发现IGH FR1-JH、IGH FR2-JH、IGH DH-JH、IGK Vk-Jk、IGK Vk-Kde+intron-Kde基因重排。

4.25予以第2周期伊布替尼+R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1245mg d1+多柔比星脂质体50mg d1+长春新碱2mg d1+醋酸泼尼松100mg d1-5+伊布替尼420mg)治疗。

5.19予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同第1周期。

6.8行PET/CT：两肺门、纵隔内4L区(大者约1.1cm,SUVmax6.8)，肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁(大者约0.7cm,SUVmax2.5)多发小淋巴结显示伴部分代谢增高，脾轻大伴多发低密度灶、部分代谢轻增高(大者约3.3cm,SUVmax4.4)，较前明显缩小、代谢显著减低，Deauville评分2-4分；其中两肺门、纵隔4L区淋巴结不除外部分合并非特异性淋巴结显示；两肺散在多发微小结节、部分代谢略增高，炎性结节首先考虑；两肺少许慢性炎性灶；两肺下叶部分膨胀不全；冠脉多发钙化；肝脏小囊肿；左肾小囊肿(部分为

复杂性囊肿,bosniak I-II)；右肾小结石；前列腺少许钙化，两侧腺体代谢斑片状轻增高(SUVmax3.7)，以炎性摄取首先考虑；部分椎体边缘骨质轻度增生变；两额皮层下、侧脑室旁散在缺血、腔梗灶；甲状腺右叶少许钙化。

7.6-9.1予以第4-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

9.17行PET/CT：脾轻大伴多发低密度灶、部分代谢增高(大者约2.1cm,SUVmax5.3)，较前略缩小、代谢大致相仿，Deauville评分4分；肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁数枚小淋巴结显示，代谢增高不明显，Deauville评分1-2分；两侧肺门、纵隔2R、4R/L、7区偏高密度淋巴结显示伴代谢增高(大者约1.1cm,SUVmax11.4)，以非特异炎性淋巴结可能性大，必要时TBNA病理学检查；两肺散在斑点、小结节伴部分代谢轻增高，炎性灶首先考虑；两肺散在炎性纤维灶；两肺下叶少许膨胀不全；冠脉多发钙化；前列腺小钙化灶，两侧腺体斑片状代谢增高(SUVmax4.5)，以炎性变首先考虑，请结合PSA等相关检查；肝脏小囊肿；左肾小囊肿(部分为复杂性囊肿)；部分椎体边缘骨质轻度增生变；脑内散在缺血、腔梗灶；甲状腺右叶少许钙化。

（伊布替尼是2-6疗期间断断续续服用了一瓶，目前6疗后刚开始服用第二瓶。）

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、目前主治建议手术切脾，或考虑放疗，请问主任是否可行（患者年纪大 身体较弱）？请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。口服药物是否还需要继续服用？剂量如何把控？

3、之后是否建议维持或巩固治疗？

4、此患者预后如何？

5、病理以及二代测序报告中有哪一些基因可以被利用如TP53？进入pola实验组是否可行？

答复

1、根据患者6周期化疗后PET/CT结果，疗效PR，属难治性淋巴瘤，肺门，纵膈等区域多发淋巴结，且代谢增高，建议密切观察，并加强抗炎治疗，如，淋巴结明显增大，则要排除疾病进展。

2、患者全身多发淋巴结，化疗后未清除，局部手术或放疗可放后期考虑（待缓解深度提高后）

3、目前建议系统服用伊布替尼或泽布替尼1-2疗程，必要时加用西达本胺或来那度胺（或沙利度胺）配合化疗，有效则坚持服用。

4、化疗方案可尝试ICE,DICE（酌情调整剂量）

5、上述治疗如果疗效有限，可考虑入临床试验或CART治疗，pola试验如符合入组条件可尝试，如效果不好及时出组。

6、目前测序结果未显示有TP53突变，MYD88,CREBBP,TNFAIP3,可能对BTK抑制剂，西达本胺及沙利度胺有效，可尝试。

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