代问诊于2020年11月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，34岁 地中海贫血。 2019.5.21超声示：左侧乳腺低回声，拟US-BI-RADS 3类；左侧腋窝淋巴结肿大，最大约3.2*2.0cm；右侧乳腺US-BI-RADS 1类。后B超引导下穿刺涂片，考虑为淋巴结反应性增生。 2019.11.27合江健欣兴康 2020.3.30超声示：双侧颈部及左侧腋窝淋巴结肿大，最大约1.1*0.8*0.9cm；左侧胸大肌不均质弱回声团；甲状腺未见异常；双侧乳腺未见占位(BI-RADS 1类)。CT示：考虑纵隔左缘占位性病变，纵隔、左锁骨上及左腋窝见多发增大淋巴结，建议结合其他检查；左侧胸腔少量积液；心包积液；扫及左侧胸大肌局部较右侧增厚。 4.1发现淋巴结肿大11月，肺部阴影10天入院，行CT示：左肺上叶前段及舌段肺Ca可能性大；纵隔、左肺门、双锁骨上区、左侧腋窝多发淋巴结增大，考虑转移；心包少-中量积液；左侧胸腔少量积液；左肺上叶散在微小结节，性质待定，T1椎体脂肪沉积？骨质破坏？建议结合MRI检查。查血示：CRP 76 mg/L，白细胞16.13*10^9/L，中性粒87%，血红蛋白100 g/L，血小板483*10^9/L，D-2聚体0.367 mg/L，降钙素原检测0.52 ng/ml，血沉56 mm/h。T细胞亚群检测无异常。 4.12心电图示：窦性心动过速；T波改变。心脏彩超：心脏各腔室大小正常；三尖瓣微量反流；左室舒张功能减退；心包腔积液。 4.16医院行PET/CT：纵隔左侧团块影，FDG代谢不均匀增高(较大范围约5.3*5.09*5.52cm,SUVmax11.2)，考虑肿瘤伴压迫性部分肺不张；双侧颈部、双侧锁骨区、左侧腋窝(较大约2.08*1.69cm,SUVmax4.6)、纵隔内(较大约2.19*1.47cm,SUVmax6.0)多发增大淋巴结，FDG代谢增高；胸骨与左侧第5肋骨之间结节影，FDG代谢增高(病灶范围约2.47*2.4cm, SUVmax10.4)，倾向于转移；双肺散在片絮影、条索影、结节影，FDG代谢增高(SUVmax4.2)，炎性病变可能；结肠广泛FDG摄取，升结肠局部结节状FDG代谢增高(SUVmax4.5)，考虑生理性摄取可能；子宫节育环影，周围组织FDG代谢不均匀增高，倾向于炎性病变；心包积液；左侧胸腔积液。II期A组。 4.17医院病理诊断：(左锁骨上淋巴结)符合结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD20-，CD3-，CD21 FDC网破坏，CD30+，CD15+，A1kp80-，Ki-67约30%+，GranB-，BCL-2-，CD10-，MUM1+，CD43-。 4.20医院外周血流式：各系比例未见明显异常。 4.28医院骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒:红=3.21；粒系增生活跃，各阶段可见，形态大致正常；红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，形态可见体小，浆蓝，核固缩现象；淋巴细胞占8%，形态正常；见巨核细胞315个，产板巨核细胞96个，血小板可见；未见HL细胞；特殊染色：P0X:+；NAP:+；PAS:+；铁染色:+。增生性贫血骨髓像(内外铁减低)。骨髓病理：增生性骨髓活组织像，未见异型细胞。 4.29、5.14予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg+博来霉素15mg+长春地辛4mg+达卡巴嗪580mg)治疗（后半周期由于博来霉素缺药行AVD）。 5.24、6.10予以第2周期AVD方案(多柔比星脂质体30mg+长春地辛4mg+达卡巴嗪580mg)治疗，诊断为地中海贫血。6.8行CT示：纵膈左侧软组织影大小约4.9*2.6cm。 6.17、7.6予以第3周期AVD方案治疗，剂量同前。 7.15三周期后行PET/CT：纵膈左侧软组织影，FDG代谢稍高(大小约3.03*3.43cm,SUVmax 1.9)，较前明显缩小，活性减低；双侧颈部、左侧锁骨区(较大者约1.18*1.11cm,SUVmax3.0)、左侧腋窝、纵膈(较大者约1.83*1.32cm,SUVmax2.1)淋巴结稍增大，FDG代谢稍高，较前明显缩小，活性减低。疗效评价为完全缓解？Deauville评分3分。 7.17予以第4周期上半周期AVD方案治疗，8.2予以第4周期下半周期ABVD方案治疗，治疗过程中药物引起发热，服用美林退热。 8.11、8.26予以第5周期ABVD方案治疗，治疗期间发热。 9.4予以第6周期上半周期ABVD方案治疗，后出现咳嗽、气促症状，入院后诊断为间质性肺炎，予以抗阿莫西林克拉维酸钾抗感染、甲强龙抗炎对症治疗后好转，于9.27予以AVD方案治疗，因肺炎没用博来霉素。 10.26行PET/CT：纵膈左侧软组织影，FDG代谢未见明显增高(大小约3.36*1.87cm)，较前缩小，活性减低；双侧颈部(较大者约1.4*1.0cm,SUVmax2.7)、左侧腋窝、纵膈淋巴结稍增大(较大者约1.68*1.25cm)，FDG代谢未见明显增高，较前部分缩小，活性减低；双肺散在炎症；双侧胸膜增厚。
疑问 目前主治建议可以结疗观察，也可以CHOP巩固2疗，也有的建议放疗巩固。 1、请主任给出6疗后的疗效评价，之前治疗强度是否足够？药物也不齐全，也没有按照28天一个疗程进行，每个疗程之间只间隔了7天，是否对疗效会有影响？ 2、请主任出具下一步的建议，是否可以结疗观察？结疗之后复查建议做哪些项目？ 3、如建议放疗，获益是否大？出现了间质性肺炎的情况下，放疗是否会对肺部带来影响？年轻女性纵膈放疗有哪些远期副作用？ 4、此患者预后如何？
答复 1、在六个疗程治疗之后，从PET/CTt的检查结果看，病灶得到了有效抑制，病灶有明显的缩小，虽然没有完全消失，但是SUV值已经在正常范围以内或者接近正常范围。所以总体来说六个疗程的治疗效果还是不错的，能够评判为完全缓解。但是在三疗之后的PET/CT检查结果评为完全缓解是比较勉强的，也可能不够CR。 标准的ABVD方案治疗是28天一个疗程。因为很多疗程治疗中缺少博来霉素，所以在疗程之间只间隔了7天，就是说每21天一个疗程，而不是28天。这样虽然药物减少了一种，但是治疗的周期缩短了，而且阿霉素使用的不是普通阿霉素，每次都是用的脂质体阿霉素，这个药的治疗强度超过普通阿霉素，治疗作用相对是增强了。所以总的来说治疗的药物增强了，治疗时间缩短了，虽然不是28天一个疗程，但对疗效来说，是没有受影响的。 2、对于1-2期的霍奇金淋巴瘤，特别是有纵隔巨大包块的病例，在化疗达到缓解之后，跟着做局部放疗，可以使大部分病例得到治愈或者长期完全缓解。如果没有做放疗，只是单纯做了化疗，缓解后就结疗，有不少病例以后会出现复发，特别是有纵隔巨大包块的病例，复发的风险更大。所以对于本例的治疗，强烈建议在化疗达到完全缓解后，很快做局部的放疗，范围包括颈部，腋窝和纵隔。具体的放疗剂量和部位，放疗科有一套专门的方法和工作要求。可以到放疗科和他们继续沟通联系。 3、1-2期的霍奇金淋巴瘤，在化疗达到缓解之后，跟着做局部放疗，可以使大部分病例得到治愈或者长期完全缓解。如果没有做放疗，特别是有纵膈大包块的病例，复发的风险是存在的。如果有间质性肺炎，最好炎症好转之后再开始做放疗，避免出现放疗的副作用。任何治疗都有获益和副作用，当然获益要大于副作用才能用于临床治疗。纵膈放疗后个别病例会出现放射性肺炎，但比例不高，远期对于女性乳腺也可能有一定的影响，但影响不大。目前放疗的治疗精准度逐渐提高，对周围组织的损伤也越来越轻。 4、本例为2期的病例，没有出现B症状，没有纵膈大包块，病灶数量略多，不良预后因素不突出；对于治疗反应较好，三疗后病情已经得到控制，六疗后达到完全缓解。总体来看预后没有不良的因素。希望通过化疗续贯放疗治疗，达到治愈或长期完全缓解。
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发表于 2021-3-22 10:47:50
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