代问诊于2020年9月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，53岁 2020.5于月前无明显诱因出现双下肢麻木，无头晕、头痛，无双下肢放射痛，无腰痛，先后到多个诊所及医院诊治，曾给予针灸、拔罐等治疗，效果欠佳，1周前体检时发现淋巴结肿大，入市人民医院就诊。 5.15行CT示：纵膈及双侧腋窝见多发小淋巴结；脾大；腹膜后淋巴结肿大。 5.16超声示：脾大；双侧颈部(左侧较大约10.4*7.7mm,右侧较大约11*5.7mm)、双侧锁骨上下(左侧较大约15.6*8.7mm,右侧较大约13.8*9.2mm)、双侧腹股沟区淋巴结肿大(左侧较大约19.3*8.1mm,右侧较大约21.9*8.5mm)；余未见异常。 5.19市人民医院病理诊断：(颈部)淋巴结增生性病变，考虑淋巴结反应性增生，不除外淋巴瘤。免疫组化：CD20、CD79a、PAX-5 B细胞(+),Bcl-2(+),CD3、CD5、CD45RO T细胞(+),CD21 FDC(+),Bcl-6、CD10生发中心细胞(+),CK(Pan)(-),CyclinD1(-),MUM-1(-),Ki-67(+)生发中心约90%,滤泡间区约10%。 6.5北京病理会诊：(颈部)淋巴结成熟B细胞淋巴瘤，支持结内边缘区淋巴瘤，伴浆细胞分化。免疫组化：CD23(FDC+)，CD138(较多量浆细胞+)，K(少数+)，λ(较多量+)，EBV-EBER(-)。PCR：IGH、IGK基因克隆性重排(+)。 6.9查血示：白细胞3.35*10^9/L，血红蛋白66 g/L，血小板36210^9/L，钠132mmol/L，β2微球蛋白7.06 mg/L，谷氨酰转肽酶63 U/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白41 g/L，肌酸激酶6 U/L，IgM入伴λ游离轻链型，游离Lambda轻链2275 mg/L，游离Kappa轻链11.2 mg/L，游离轻链比值0.00，铁蛋白492.90 ng/mL，总铁结合力29.98 μmol/L。ECG示：T波异常改变(T波V1~V3导联倒置)；心脏超声：双房增大，二尖瓣少量反流，左室舒张功能下降。 6.11行CT示：双肺少许炎症；双侧颈动脉鞘区、颈后区、纵膈、双腋窝、肠系膜区、腹膜后、双侧腹股沟区多发增大淋巴结；腹膜后肿大淋巴结；脾大；双侧肾上腺增厚。 6.15骨髓细胞学：骨髓增生尚活跃，粒系增生尚活跃，中性分叶核粒细胞比值偏高；红系增生减低，各阶段细胞比值及形态大致正常；成熟红细胞轻度大小不一，血红蛋白充盈可；淋巴细胞比值增高42.0%，为小淋巴细胞；全片见巨核细胞2个，血小板聚集、散在可见。骨髓病理：符合B细胞淋巴瘤累及骨髓。免疫组化：CD20(+)，CD3(散+)，Pax-5(+)，CD61(巨核系+)，CD235a(个别+)，MPO(粒系+)。Ann Arbor分期IV期。 6.16骨髓流式：淋巴细胞(A门)占11.8%，比例减低；其中CD20+B细胞占39.2%(占有核细胞4.6%)，比例增高，FSC小，高表达CD19、CD20、CD22、HLA-DR、cCD79a、Lambda，部分表达FMC7，不表达CD5、CD10、CD23、CD25、CD103、CD11C、CD200、Kappa，提示为异常克隆性B淋巴细胞。CD3+T细胞占47.6%，比例偏低；CD56+NK细胞占10.5%，比例正常；早期髓系细胞(E门)占0.9%，比例正常；粒细胞(C门)占79.5%，比例增高；单核细胞(D门)占3.8%，比例正常；未见浆细胞。予以第1周期R-VCD方案治疗。 6.20分子病理：(颈部)检测到MYD88基因L265P位点突变，为淋巴浆细胞淋巴瘤。 7.12予以第2周期BCD方案治疗。入院后突发昏厥，短暂意识丧失，行头颅MRI示：双侧额叶、双侧侧脑室旁白质脱髓鞘；左侧侧脑室旁陈旧腔隙性脑梗塞；轻度脑萎缩；双侧上颌窦炎；左侧额窦、双侧上颌窦囊肿；双侧乳突炎。脑MRA示：左侧颈内动脉海绵窦段局限性突起，小动脉瘤？左侧大脑前动脉A2段局限性狭窄；脑动脉硬化改变。 7.13脑脊液常规：蛋白定性弱阳性↑；脑脊液流式：共获取3695个有核细胞，CD20+B细胞占全部有核细胞0.953%，表型为CD45str+CD19+CD20+CD10-CD22part+CD5-Kappa- Lambda+，为异常克隆性B淋巴细胞，请结合临床。考虑Bing-Neel综合征，给予腰穿鞘注(MTX 15mg+Ara-C 50mg+Dex 5mg)。 8.18行CT示：纵膈、双腋窝多发稍大淋巴结；心包腔积液。脑脊液常规：蛋白定性+；脑脊液生化：氯116.2 mmol/L，脑脊液总蛋白879.00 mg/L。 8.19疫固定电泳：IgM Lambda伴Lambda轻链型，游离Kappa轻链10.4 mg/L，游离Lambda轻链255 mg/L,游离轻链比值0.04，游离轻链差值244.6；淋巴细胞亚群：B淋巴细胞0.29%；心电图：正常范围。 8.20予以BCD方案治疗，并行腰穿鞘注。 8.30查血示：血红蛋白87 g/L，红细胞计数2.96*10^12/L。 (第1周期后出现发热、头晕、手抖等症状，考虑美罗华不耐受，后停药；后换为硼替佐米后精神状态比之前好转；每次上疗后的下午时间会出现发热等不适，平均37.5℃，最高达38.7℃，如不进行干预自行可以退烧，C反应蛋白最高达200 mg/L；目前患者副反应较严重，腿持续酸麻，失眠严重，每晚入睡2-3个小时。)
疑问 1、根据患者目前的诊断结果，是否需要加做基因检测等其他检查以明确？ 2、每次上药后的发热现象有哪些可能引起的原因？做哪些检查可以明确感染源？失眠症状有无较好的办法应对？ 3、目前的方案是都合适？考虑到患者不耐受，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。 4、中期评估建议用哪种检查？一般建议做几个疗程？之后若CR，是否需要行自体移植以巩固？若不需要，还有哪些方案可以进行维持治疗？ 5、中枢侵犯后，移植获益有多大？此患者预后如何？
答复 1、患者病理伴浆细胞分化CD138+IgM入轻链，MYD88，L265P位点突变，均支持淋巴浆细胞淋巴瘤，如仍有病理标本行二代测序可进一步协助诊断。 2、伊布替尼或泽布替尼对MYD88突变治疗有效，建议加用，如对药物副作用大，可2-3粒/日，不一定足量（4粒/日） 3、患者双下肢麻木，可暂停万珂，换BTK（伊布或泽布）+化疗（CHEP），如身体不好，咱不用蒽环亦可。 4、化疗后发热，如仅上化疗当日发热，多为药物反应或输液反应，如环磷酰胺，万珂，美罗华均可，如化疗后持续发烧，要注意防止肺损伤（肺CT）环磷酰胺等可引起，常同合并感染所致，可查降钙素原，CRP，G，GM试验，除外感染（包块TB） 5、一般3疗前PET/CT评估疗效，免疫球蛋白七项，查IGH总量是否下降等。 6、患者中枢累及，应考虑自体移植，一般可提高15-20%的CR率。 7、CR后一般巩固3个疗程，后进行自体结疗后可用伊布替尼维持一段时间。 8、伊布替尼或泽布替尼对中枢治疗有效。 9、失眠可用安眠药助眠，关键是心理疏导，另外，有些人对激素敏感，使用激素期间无法入眠，停药后好转。
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发表于 2021-2-26 14:53:32
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