父亲小B细胞淋巴瘤两次治疗后复发，求助大神分析治疗方案

purple思

性别：男
年龄：56岁                                                                                                            既往史：
高血压，心房纤颤，心力衰竭，心功能II级。患者AF口服药物治疗。

现病史：

2019-9诊断B细胞淋巴瘤（最大位于肠系膜后淋巴结较大者约8*5cm，腹膜后较大约11*9cm）并R-CHOP治疗。1程后诊断小B细胞巴瘤，R-CH0Px2,R-CDOPx3（最大位于肠系膜根部约5.3*3.2cm，SUV3.6）,R维持1次。                                                          2020-4淋巴结进展增大（最大8.6*4.7cm）。进入CD20单抗（百奥泰BAT5036F）试验研究，6次治疗结束。淋巴结（最大3.8*2.9cm）。2020-8-26末次治疗。                                                                              
2020-9-18 腹腔淋巴结多发肿大，部分增大。77*44mm,增大至80*45mm.部分缩小。                                   
2021-2 pet-ct 提示腹腔内淋巴结最大截面18.7*10.9cm，suvmax2.0.

既往病理及检查：               
                                                                           
2019-08-06 高子芬实验室,小B细胞巴瘤，CD5(-),CD23(+),CyclinDl(-),SOX-11(-),                       
2020-5 肿瘤医院，Bc1-2>75%,C)20+++,CD22弱＋50%-75%,23强＋，CyclinDl 散在弱＋，CD5-,LEF-1 弱＋，PAX-5,SOX-11-,倾向于SLL/CLL.骨髓流式：异常淋系、6.9%*25.3%,表达，9,23,部分表达5,7,kappa,不表达10,20,22,lambda.高干芬教授会诊腹腔占位标本，倾向于SLL/CLL,5-23+20 95%+,19 90%+.                                                                                                 2020-9协和医院骨髓：III级，成熟淋巴34%,流式：淋巴24.1%,B占2%,未见表型异常。FISH:ATM(11q22) 11%(参考值6.56）,P53(17p13.1)10%(参考值4.87）.患者BM活检，未见克隆性淋巴细胞异常增殖、基因检测阴性。盗汗。                                                                                                2020-9-17 2.82-1.00-136-155.                                                                                                                                                                                                                                                                                                   2020-10-29 7.51-2.27-NE 3.94-136-209.2020-10-29 4.4*12.2cm.腹腔淋巴结9.5*3.7cm.                                                                                2020-11-25 4.54-1.39-130-161,B超：浅表淋巴结最大12.7*9.4mm,腹腔淋巴结最大6.1*3.3cm.                        2020-12-31 B超：脾大，5.0*13.2cm、腹主动脉旁腹膜后多发淋巴结肿大，融合，较大范围处11.5cm<4.29-1.88-131-133.无不适。                                                                                2021-1人民医院外周血流式，异常淋系表型，CD19+细胞红色占2.26%，表达CD45,CD19,KAPPA,CD22,CD200,CD23,HLA-DR,CD27,不表达CD10,CD34,CD38,CD7,CD56,CD117,CD33,CD5,CD20.,LAMDBA,CD123,CD79b，CD305,CD81,CD49d，CD11c，FMC7,CD95,CD43,CD103,CD25,为异常克隆性B细胞。                                                                       外周血染色体检查报告提示，44,XY,add(11)(q13), -14, ?t (16; 17) (q24;q21), -18,-22,＋der(?)t(?;18)(?;q11)[1]/45, X, -Y, +8,-16[1]/46,XY[18]，未见RB1(13q14)缺失/D13S25(13q14.3)缺失/IGH(14q32)重组/P53(17) 的异常信号                                                                                
2021-2 B超提示脾大，长13.1cm，厚4.3cm，腹腔内最大淋巴结13.2*6.2cm。4.84-2.0-1.97-131-128        

以下为最新的检查结果：   












目前北人建议维奈托克+美罗华，北医三院建议泽布替尼，后用fcr化疗，求助各位大神怎么权衡利弊呀？

橙色雨丝

我展开说一下BTK抑制剂的问题。患者有房颤，抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，而抗凝治疗最主要的药物是华法林，但是华法林会增大出血的风险，BTK抑制剂的主要副作用就包括降低血小板以及抑制血小板的活性，所以，虽然泽布替尼在房颤上的风险比伊布替尼已经好了很多，但是在增加出血风险方面基本上与伊布替尼一致。阿卡替尼(acalabrutinib）大概是目前市场上几个BTK抑制剂中脱靶毒性最低的药物，在对血小板活性的抑制方面是最弱的，所以，经过仔细评估后应该是可以用的，但是如果我没有搞错的话阿卡替尼目前还没有在国内上市。

bbak1224

摄取不高呀！

橙色雨丝

不典型慢淋（CD5阴性），IGHV未突变，TP53突变，基本上不能从化疗中获益，R-CHOP白做了，FCR更是离谱，这个年龄和身体状态以及分子学检查结果，只能考虑靶向药治疗，北人的方案是非常合适的，泽布替尼虽然房颤的副作用小于伊布替尼，但考虑到已经有房颤存在，风险仍然过大。

purple思

橙色雨丝 发表于 2021-2-26 16:36
不典型慢淋（CD5阴性），IGHV未突变，TP53突变，基本上不能从化疗中获益，R-CHOP白做了，FCR更是离谱，这个 ...

终于等到雨丝大神！谢谢您的回复！这是北医三院的门诊病历。
另外，目前我们最近瘦的有点多，是不是跟这么大的肿瘤负荷有关？北人还提出可以用阿卡替尼，与维奈联合美罗华，相比，哪个方案更合适呢？

宁海小娄

泽布替尼引起房颤的概率非常小，这个药还是比较安全的。维奈托克容易引起肿瘤溶解综合征，需要大量水化、碱化预防，这样容易加重心力衰竭的。

chun

高度复杂核型、TP53缺失/突变，高危+高危。

purple思

宁海小娄 发表于 2021-2-26 21:06
泽布替尼引起房颤的概率非常小，这个药还是比较安全的。维奈托克容易引起肿瘤溶解综合征，需要大量水化、碱 ...

是的，心脏问题是目前用药最大的禁忌症，好多药都受限了。

purple思

chun 发表于 2021-2-26 21:14
高度复杂核型、TP53缺失/突变，高危+高危。

还有一个ighv不突变前两次治疗不懂，遇到的大夫又不对症，耽误了初治

purple思

橙色雨丝 发表于 2021-2-27 08:23
我展开说一下BTK抑制剂的问题。患者有房颤，抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，而抗凝治疗 ...

您分析的太到位了！
北人那边阿卡替尼是单药，有实验组，就是不知道我爸爸是否能符合条件。请教一下，如果可以入的话，阿卡替尼单药是否能好过维奈加美罗华呢？

橙色雨丝

purple思 发表于 2021-2-27 15:24
您分析的太到位了！
北人那边阿卡替尼是单药，有实验组，就是不知道我爸爸是否能符合条件。请教一下，如 ...

如果能够入组这个试验，说明医生在经过仔细的评估后认为获益大于风险，这当然是最好的，一方面可以把维奈托克留到后续治疗中，另一方面节约了不少钱，可以用于未来的新药。

後徕

肝囊肿有不有在吃恩替卡韦分散片

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zhh8585

RCHOP 白做了，太可惜了 ，这种高危的 只有单药 BTK 效果好点，不行的华还要联合BCL2 和 CD20单抗